高齢者健康体操教室参加申込書ＮＯ． ① この用紙に記入のうえ、はがき（あて先に自宅住所・氏名を記入）と一緒に下記へ郵送してください。【郵送先】総合体育館希望者（1班、2班、3班、4班）〒130-0015 墨田区横網1-8-1両国中学校内両国倶楽部【郵送先】八広地域プラザ希望者（5班、6班）〒131-0041 墨田区八広4-35-17八広地域プラザ内スポーツドアあずま ② 総合体育館・八広地域プラザ屋内運動場のどちらかの会場から、希望の班を第２希望までお選びください。 ③ 八広地域プラザ屋内運動場は、冷暖房設備が不十分です。真夏や冬は会場の状況により、急遽中止になる場合があります。 ④ 年齢は、平成２７年４月１日現在で記入してください。 ⑤ ７５歳以上の方には、２班・３班・５班をお勧めします。フリガナ年齢氏名住所墨田区 □ 墨田区総合体育館生年月日大正・昭和年月日電話番号希望会場（どちらかをお選びください） □ 歳性別男・女希望第第２希第望までを第記入第希望順番第八広地域プラザ屋内運動場などを記入第班 1 2 3 4 5 6 曜日火火金金金金時間強度９：００∼１０：２０中１０：３０∼１１：５０弱９：００∼１０：２０弱１０：３０∼１１：５０中９：３０∼１０：５０弱１１：００∼１２：２０中 ※ご自身の体力に合ったクラスをお選びください ※要介護認定を受けている方はご遠慮ください。高齢者健康体操教室の受講経験（該当するものに○をつけてください。）現在受講中（班）以前受講したことがある今回初めて受講にあたり、講師に注意してほしい既往症があれば○をつけてください。（抽選に影響はありません。）生活習慣病（高血圧・糖尿病・心臓病・高コレステロール））※ご記入ください。関節等の痛み（肩・ひじ・腰・ひざ）その他（ ※個人情報につきましては、本事業の目的以外に使用いたしません。申込み用紙は裏面にあります。切り離して、はがきと一緒に郵送してください。