※受理年月日・時間 希望クラブ名 （ ）児童館 児童クラブ 過去２年間 の学童利用 無 ・ 有（ 児童館） ※児童ID 平成２７年度 藍住町学童保育登録申請書 （放課後児童健全育成事業） 平成 年 月 日 藍住町長 殿 郵便番号 住所 藍住町 字 （ｱﾊﾟｰﾄ・部屋番号） ふりがな 保護者氏名 電話 （自宅） （携帯） （続柄 ) 児童クラブ入会につき、次のとおり申請します。 男 女 ふりがな 児童氏名 学校名 藍住 利用開始希望日 平成 児童の 平成 年 月 日 生年月日 小学校 利用年度における学年 年 年 月 日から利用希望 児童の健康状況 無・有 （ ） 既往症等注意点 かかりつけの病院（ TEL ） 特別支援学級 在籍していない ・ 在籍している 特別な支援の必要 無 ・ 有（ ） アレルギー 無 ・ 有（ ） 緊急連絡先(必 ①氏名 （続柄 ） 電話 ず連絡が取れる方 ②氏名 （続柄 ） 電話 をお願いします。） ③氏名 （続柄 ） 電話 児童館を利用 しない曜日 支払方法 曜日 理由 備考 曜日 曜日 口座振替（ 前年度と 同じ口座 ・ 別の口座） ・ 納付書 同居家族の氏名 続柄 職業・学年 同 居 家 族 ※ 裏面にも記載してください ※ 健康状況、支援、アレルギーは詳しくご記入ください 自宅～児童クラブ（児童館） 略図 保護者（父・母・父母不在の場合は養育者）の状況 保護者氏名 保育ができない理由（該当にレ印） 続柄 父 ・ 母 ・ 父母以外養育者（ ） 必要な添付書類 就労による場合 会社に雇用されている 就労・内職証明書（会社が証明） 自営で保護者が事業主 （右記２つの書類が必要となります） 就労・内職証明書（自分で証明） 事業をしていることがわかる書類の写し （例 確定申告書、営業許可証などの写し） 自営業で事業主（保護者）の手伝い 就労・内職証明書（事業主が配偶者を証明） 自営業で事業主（保護者以外）の手伝い 就労・内職証明書（事業主が証明） 内職 就労・内職証明書（会社が証明） 疾病・障がい等による場合 診断書の写しまたは障害者手帳等の写し 介護・看護に従事している場合 介護・看護を必要とする方の要介護証明や 障害者手帳の写し又は診断書の写し 技術習得等により通学している場合 （右記２つの書類が必要となります） 在学証明書、学生証、入学許可証等の写し カリキュラム（時間割）等がわかる書類の写し 出産による場合 出産予定日がわかる母子健康手帳の写し 保護者氏名 保育ができない理由（該当にレ印） 続柄 父 ・ 母 ・ 父母以外養育者（ ） 必要な添付書類 就労による場合 会社に雇用されている 自営で保護者が事業主 （右記２つの書類が必要となります） 就労・内職証明書（会社が証明） 就労・内職証明書（自分で証明） 事業をしていることがわかる書類の写し （例 確定申告書、営業許可証などの写し） 自営業で事業主（保護者）の手伝い 就労・内職証明書（事業主が配偶者を証明） 自営業で事業主（保護者以外）の手伝い 就労・内職証明書（事業主が証明） 内職 就労・内職証明書（会社が証明） 疾病・障がい等による場合 診断書の写しまたは障害者手帳等の写し 介護・看護に従事している場合 介護・看護を必要とする方の要介護証明や 障害者手帳の写し又は診断書の写し 技術習得等により通学している場合 （右記２つの書類が必要となります） 在学証明書、学生証、入学許可証等の写し カリキュラム（時間割）等がわかる書類の写し 出産による場合 出産予定日がわかる母子健康手帳の写し （備考） （申請書裏面） 就労 ・ 内職証明書 藍住町学童保育（児童クラブ入会）利用申請添付用 藍住町長 殿 事業所所在地 事業所名称 代表者名 印 電話番号 記載日 平成 年 月 日 下記のとおり相違ないことを証明する。 就労者氏名 就労者住所 勤務先の名称 及び所在地 雇用開始年月日 平成 年 月 日 （ 採用 ・ 採用予定 ） □ 期限なし 雇用終了年月日 ・ □ 平成 年 月 日まで 職場復帰日 平成 年 月 日 （ 復帰 ・ 復帰予定 ） 雇用形態 正社員（職員） ・ パート ・ 自営 ・ 内職 ・ その他 （ ） 定期勤務 週（ ）日勤務 勤務時間 時 分～ 時 分 の場合 勤務時間等 勤務日数 （ 日／ 週 ・ 月 ） 不定期勤 務の場合 １日の勤務時 間帯 ※雇用主の方へ ・この証明書は、藍住町学童保育（児童クラブ入会）利用要件（昼間保護者が保育をすることができ ない状況）を確認するためのものです。この目的以外に使用することはありません。 ・勤務時間等について、上記様式で記載しがたい場合は、別様にてお願いします。 ・規定の証明様式がある場合は、その様式でもかまいません。ただし、上記内容の明記をお願いし ます。 ・代表者印のないものは無効です。 児童クラブ記入欄 クラブ名・学年 児童クラブ 年 ふ り が な 児 童 氏 名 就労 ・ 内職証明書 藍住町学童保育（児童クラブ入会）利用申請添付用 藍住町長 殿 事業所所在地 事業所名称 代表者名 印 電話番号 記載日 平成 年 月 日 下記のとおり相違ないことを証明する。 就労者氏名 就労者住所 勤務先の名称 及び所在地 雇用開始年月日 平成 年 月 日 （ 採用 ・ 採用予定 ） □ 期限なし 雇用終了年月日 ・ □ 平成 年 月 日まで 職場復帰日 平成 年 月 日 （ 復帰 ・ 復帰予定 ） 雇用形態 正社員（職員） ・ パート ・ 自営 ・ 内職 ・ その他 （ ） 定期勤務 週（ ）日勤務 勤務時間 時 分～ 時 分 の場合 勤務時間等 勤務日数 （ 日／ 週 ・ 月 ） 不定期勤 務の場合 １日の勤務時 間帯 ※雇用主の方へ ・この証明書は、藍住町学童保育（児童クラブ入会）利用要件（昼間保護者が保育をすることができ ない状況）を確認するためのものです。この目的以外に使用することはありません。 ・勤務時間等について、上記様式で記載しがたい場合は、別様にてお願いします。 ・規定の証明様式がある場合は、その様式でもかまいません。ただし、上記内容の明記をお願いし ます。 ・代表者印のないものは無効です。 児童クラブ記入欄 クラブ名・学年 児童クラブ 年 ふ り が な 児 童 氏 名
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