※児童番号平成２７年度児童クラブ入所申込書放課後児童クラブハピネス様 ※受付印「入所のご案内」についての内容（負担金額・決まり事等）を遵守すること，同意のうえ児童クラブの入所申し込みをします。保護者住氏所鹿児島市名入所を希望する児童クラブ名ふりがな㊞清水地区ハピネス土曜日利用希望の有無児童クラブ・なし小学校学校名・学年（４月１日時点）児童氏名生年月日あり平成年月年生性別日男・女アレルギー，病気，障害等がある場合は，具体的に記入して下さい。健康状態障害者手帳就学前の状況入所希望期間申込理由級・療育手帳１．認定こども園・幼稚園・保育所（名称：２．在宅３．その他（平成年月日級））～平成年月日１．保護者及び同居親族等が昼間就労しているため。２．その他（） ※同居のご家族をご記入ください。（同一敷地内の別棟にお住まいのご家族の記入も必要です。） ※平成２７年４月１日現在の年齢を記入して下さい。氏名続柄勤務（就学）先又はその他保育できない理由（※１）生年月日（年齢）年月日 ( ) 年月日 ( ) 年月日 ( ) 年月日 ( ) 年月日 ( ) 年月日 ( ) 年月日 ( ) 家族構成連絡先自宅－－携帯（父）携帯（母）－－－－ ※１．保育できない理由例：介護，出産，病気，障害のため等茨計入力 e-mail e-mail エクセル入力特定非営利活動法人かごしまハピネス ※入所希望児童の祖父母について，別居の場合は下記にご記入ください。続柄祖父祖母住所父方 □学区内 □学区外氏名生年月日(年齢) 年月日（）年月日（）連絡先、備考欄続柄祖父祖母住所母方 □学区内 □学区外氏名生年月日(年齢) 年月日（）年月日（）連絡先、備考欄兄弟姉妹で児童クラブを利用する方・利用予定の方生年月日（４月１日時点の学年）児童氏名肖像権の確認同じ児童クラブに入所できない場合児童クラブ名平成年月日（年生）地区児童クラブ平成年月日（年生）地区児童クラブ平成年月日（年生）地区児童クラブ □ □ 広報誌、ホームページ、Facebookなどに児童の写真、動画を載せてもよい。児童の写真、動画を載せることはしたくない。 □ 兄弟姉妹が別々の児童クラブであっても入所を希望する。 □ 兄弟姉妹が同じ児童クラブに入所できない場合は，取り下げる。 ※記載欄備考特定非営利活動法人かごしまハピネス