「振込め詐欺見張り隊新１１７」モニター申込書（あて先）富里市長住所平成〒２８６－月日富里市（ふりがな）氏年男・女年齢歳名電話番号－－窓口にきた人（代理人）※代理で申し込まれる場合は、下記蘭にもご記入ください。住所〒－（ふりがな）氏名電話番号－－申込者との関係ご利用にあたっては、下記の説明事項をご確認いただき、ご同意いただけましたら、□の中にチェック☑をお願いします。・機器の管理やアンケートのため、申込書に記載された個人情報を㈱レッツ・コーポレーション及び㈱千葉通信システムに提供いたします。なお、提供した個人情報は本事業の目的以外には使用いたしません。・モニター利用期間中に、アンケートにご協力いただきます。・電話代（通信費等）及び番号表示サービス（ナンバーディスプレイ）への加入費用は利用者様の負担となります。・モニター利用期間中に盗難、紛失、破損、故障等が生じた場合は速やかに富里市市民活動推進課までご報告ください。なお、利用者様の過失により、それらの損害が生じた場合は、かかる実費を請求させていただくことがあります。・この機器を設置することにより、すべての悪質な電話を防げるわけではありません。知らない電話番号からの着信には、常に注意してください。・貸出期間中に転居・転出された際は、富里市市民活動推進課までご報告ください。 ※市外に転出される場合はモニター終了となりますので、速やかに機器を返却願います。・貸出期間終了後、速やかに機器を返却願います。 ※利用を継続される場合は別途ご相談ください。 □上記の説明事項に同意し「振込め詐欺見張り隊込みます。新１１７」モニターに申し ※申込みの際には、住所・氏名や年齢等が証明できる身分証明書（免許証、保険証、住民基本台帳カードなど）を持参してください。（申込者及び代理の方の身分証のコピーを取らせていただきます。）市記入欄本人確認：免許証保険証その他（モニター番号：機器番号：）登録日：