もり 子ども・子育て支援センターすくすくの杜 利用登録申請書 申込日 年 月 日 もり 次のとおり、子ども・子育て支援センターすくすくの杜の利用登録を申請いたします。 もり なお、子ども・子育て支援センターすくすくの杜から関係機関に対して情報提供すること に同意します。 入館を希望する 乳幼児 生 年 月 日 （ふりがな） 平成 西暦 ・ ・ 〒 住 所 性 別 男・女 校 区 八幡市 登録ニックネーム 自宅 − − 電 話 （父 ・ 母） 携帯 − − （ふりがな） 乳幼児との 続柄 （ふりがな） 乳幼児との 続柄 保護者① 保護者② 子どもの育ち情報システムの利用 （キッズビュー） □する □しない 備考 ※ 提供いただいた個人情報は、よりよいサービス向上のためのみに使用させていただきます。 これらの目的以外には、一切使用いたしません。 登録・問い合わせ 本人確認欄 もり 子ども・子育て支援センターすくすくの杜 イーオヤコ 欽明台東２番地１ ( TEL ０７５-９７２-１０８５) 子育て支援センターあいあいポケット ハ ナ シ ナ 男山指月３番地 11 ( TEL ０７５-９８３-８７４７) J □母子手帳 □保険証 □免許証 □その他 （ ）
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