印鑑登録廃止申請書 印鑑登録証亡失届 東京都町田市長 印 鑑 の 登 録 を し て い る 人 申請年月日 年 月 登録番号 日 登録印 ふりがな 証を添えて、廃止届をしてください。やむを得ず代理人に依頼す る場合は、登録している本人自筆の代理人選任届（見本は窓口に あります。）が必要です。 氏 名 生年月日 ○ 印鑑の登録を廃止しようとする場合には、この申請書に印鑑登録 （西暦・明・大・昭・平） ○ 廃止申請に来られる方は（本人または代理人）氏名等が記載され 年 月 日 町田市 ている書面をご持参ください。 住 所 電話 （ ） ○ 印鑑登録証を紛失したり、盗難にあったときは、この申請書によ 種 別 １ 廃 止 ２ 登録証亡失（印鑑登録証を亡失したのでお届けします。） □ 本 人 申 請 者 り直ちに届け出てください。（代理人が届出する場合は、本人自 （本人の場合レ印をつけてください。） 確認欄 住 所 代理人 ふりがな 氏 名 注 意 この書類は申請者が自分で 記入してください。 本人であることの確認事項 １ 免許証 ２ パスポート ３ 個人番号 カード ４ 保証人 ５ 文書 ６ その他 作 成 確 認 整 理 係 長 筆の代理人選任届が必要です。） 課所長
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