様式第1号（第2条関係) し 屎尿浄化槽設置計画書 1 2 3 建 築 主 住 所 氏 名（フリガナ） 電話（ ） ― 建築物の設計者住所 氏 名（フリガナ） 電話（ ） ― 設置場所の地名地番 岐阜市 ① 大臣認定浄化槽 4 種 類 （名称 認定番号 ② 型式適合認定浄化槽（名称 ） 認定番号 ） ③ その他 5 処 理 の 対 象 ① 屎尿及び雑排水 6 当該浄化槽において処理す る屎尿等を排出する建築物 用途 の用途及び延べ面積 7 処理対象人員及び算定根拠 （下欄を記入） ② その他 m2 面積 人 （使用人員 人） m3／日 ア 日平均汚水量 8 処 理 能 力 イ 生物化学的酸素要求量の除去率 ％ ウ 放流水の生物化学的酸素要求量 mg／l 放流先 放流方法 ① ① 工事を行う予定の浄化槽工 氏名又は名称 10 事業者の氏名又は名称及び 岐阜県知事（ 登録番号 ― 9 放流先又は放流方法 11 着工予定年月日 ア イ 年 側溝・水路 自然 ② 河川 ② ポンプ ）第 月 日 12 使用開始予定年月日 号 年 月 日 注意 1 屎尿浄化槽設置計画は、3部提出してください。 2 4欄、5欄及び9欄は、該当する事項を○で囲んでください。 3 次の書類を添付してください。 (1) 構造図 (2) 仕様書 (3) 処理工程図 (4) 建築物の平面図 (5) 付近の見取図 （設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。) 処理能力（処理対象人員）及び放流水量計算書 建 築 物 用 途 計 算 欄 ※審査欄 放流水計算 欄 ・ ・ ・ 合 計 備考 ※印欄は、記入しないでください。 人 人 したがって 人槽設置
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