MRI 検査申込書

二
ーら(FAX送信・怠者様持参)
検査申込書
日本大学病院
予約日時
日(
年月
[様式1]
紹介元医療機関
時
分名称
所在地
検査内容
放射殺
T E L
F A X
生理機能・超音波・内視鏡検査
。をお付下さい
科名
医師名
事務担当者
さ当院受診の有無
有
1
1
受診歴有の場合，病歴番号がお分かりになればご記入下さい。
フワガナ
男
患者氏名
女
生
年
月
日
月頃)
年
征
明-大-昭-平
齢
十
A -,
年
月
日
才
十
絡事連項
後ほと貴院ご担当者ヘ患者採の基本情報を確認させていただきますので，よろしくお願いし吃しますh
{日本大学病院
医療連携室]
東京都千代田区神田駿河台 1 -6
03-3293-1741 (医療連携室直通)
03-3293-1742 (医療連携室直通)
〒 101-8309
TEL
FAX
http://www.nihon べl. ac.j p
/hospit
al/
[当院記入欄]
所
住
都
道
市
1
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区郡
TEL
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保険者番号
記号番号
受給者番号
有効期限
有効期限
本人・家族
負担部引
本人ー家族
割
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(「
負担割引
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負担者番号
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MRI説明書(病診連携用)
MRI 検査をお受けになる方へ①
東京都千代田区神田駿河台 1-6
日本大学病院 2F画像診断受付
0
3(
5
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4
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6
ダイヤノレイン:
検査日:
月
月
日(
)
時
分
検査部位
日生まれ
この用紙の 1 枚目は思考さんにお渡しください n 2枚目は紹介状に同封してください n
*検査当日は予約時間の 3 0 分前に
1 階中央受付に紹介状と保険証を提出してください。
ご都合が悪くなった場合は、当院2 階画像診断部受付に早めにご連絡ください。
薬を使用して検査を行う場合は、予約時間の 1 時間前にお越し下さい。
1 :M R 1 検査前の飲食について
①造影剤を使用しない検査
)通常通りで制限はありません。
②造影剤を使用する検査
食事は検査の 3 時間前まで，水分は造影検査の前と後で充分補給して下さい。
③造影剤を使用する MRCP検査
食事は検査の 3 時間前まで，水分は造影検査の前と後で充分補給して下さい。
水分は検査 1 時間前以降には摂らないでください。
2:MRI 検査前の準備
次の物は，故障したり検査に影響したりすることがありますので，検査前に必ず取り外してください
* 貴金属類
十
:時計・メガネ・ライター・鍵・アクセサリー類など。
*磁気カード:キャッシュカード・クレジットカード・定期券・診察カードなど。
*その他
:取り外しのできる義歯・補聴器・ベルト・カイロ・エレキパンなど。
。化粧品(アイシャドワ等)の中には，金属を含んでいるものがありますので，当日は
控えめにお願いします。アートメイクをなさっている方は事前にお申し付けください。
。検査は通常 3 0 分程度かかりますので，検査前にお手洗いを済まして下さい。
。検査する部位によっては，検査着に着替えてから検査に入ります。
3 :M R1 検査中のお願い
*検査中は常に検査担当者とマイクで連絡を取る事が出来ます。
気分が悪くなった場合は，検査担当者にお知らせ下さい。
*検査中はドンドンと大きな音がします。
*検査中は動かない様に体を固定します。痛みなどで体を保持できない場合は事前にお申し付けください。
*検査の目的によっては MRI 用造影剤を，静脈から注射をすることがあります。
4: 造影検査の注意点
*検査前に晴息・腎機能低下・等麻疹・薬剤のアレルギ一等のある方は申し出てください。
*検査終了後，飲水制限のない方は水分を多めに飲んで、下さい。
*稀に検査後数時間から数日後に，気分が悪くなったり，事麻疹等が出たりする事があります。
その場合はおかかりの主治医の先生へご連絡下さい。
5: その他の注意事項
*入眠の必要なお子様は，外来で~置が行ろため検杏開始]時間前主でお誠し下大い《
空腹ですと眠剤効果が薄れますので，食事を持参してください。
*時間には十分余裕をもってお越し下さい。
なお，救魚東者等に上り検杏開始が i犀れろ事があり主すのでこや了承下大い《
6
検査終了後は?
*検査後は普段どおりの生活を送って下さい。
*検査結果は，後日主治医から説明があります。
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MRI説明書(病診連携用)
MRI 検査をお受けになる方へ②
東京都千代田区神田駿河台 1-6
日本大学病院 2F画像診断受付
ダイヤノレイン:
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主治医の先生に以下の事項についてご確認をお願い致します。
この 2枚目の用紙は紹介状と一緒に入れてください。
1 下記①~⑫に相当する方はチェックを入れてください。
相当する方については必ず当険:MRI 室検杏担当者に予めご淳絡下さいn
MRI 検杏ができ安ない可能性がありますn
(
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(
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2.
)①心臓ベースメーカー(
)②埋込み型除細勤器(
)③神経刺激装置(
)④脳動脈クリップ
( )⑥インスリン注入ポンプ( )⑦内視鏡止血クリップ
)③磁性アタ y チメントの義歯
( )⑨人工関宣告
( )⑬人工内耳
)⑤血管ステント・人工弁
)⑪妊娠，または妊婦の可能性のある方(
)⑫閉所恐怖症等，狭いところが苦手の方
ガドリニウム浩影検査を行う方については以下の項目についてご確認ください。
体重
腎機能:
Kg
血清クレアチニン伎)
e
G
F
R
(
)
*eGFR が 30 以下、透析中の方については造影検査は行えません。
*BGFRが 30~60 の方については、代替検査、検査の必要性を
ご検討のうえ造彩の可否を決めてください。
( )腎疾患
( )気管支端息
( )ヨード造影斉u での副作用歴
( )妊娠中
( )授乳中
( )アレルギー素因→(
3 肝特具性造影剤を使用される方については以下の項目もご確認下さい。
( )鉄剤の注射で具合が悪くなった
( )へモクロマトーシス
( )現在出血しているところがある
謹盟笠亙且」
説明者:
生
月
医師
日
自
私はMRI検査を受けることに問窓します。
皇主呈牟」
親族または代理者:
連絡先‘日本大学病院画像診断受付
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3-5577-3436
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