二ーら(FAX送信・怠者様持参) 検査申込書日本大学病院予約日時日( 年月 [様式1] 紹介元医療機関時分名称所在地検査内容放射殺 T E L F A X 生理機能・超音波・内視鏡検査。をお付下さい科名医師名事務担当者さ当院受診の有無有 1 1 受診歴有の場合，病歴番号がお分かりになればご記入下さい。フワガナ男患者氏名女生年月日月頃) 年征明-大-昭-平齢十 A -, 年月日才十絡事連項後ほと貴院ご担当者ヘ患者採の基本情報を確認させていただきますので，よろしくお願いし吃しますh {日本大学病院医療連携室] 東京都千代田区神田駿河台 1 -6 03-3293-1741 (医療連携室直通) 03-3293-1742 (医療連携室直通) 〒 101-8309 TEL FAX http://www.nihon べl. ac.j p /hospit al/ [当院記入欄] 所住都道市 1 I t ノl目 l 、ヨ区郡 TEL I I I 保険者番号記号番号受給者番号有効期限有効期限本人・家族負担部引本人ー家族割 / 告4 (「負担割引 →ト負担者番号 •• 」三検査を受ける患者さんへ検査当日は、検査予約時間の立♀公益までに以下のものをお持ちの上、主監旦去霊丘にお越しください。来院できない場合には、必ず当院 2 階内視鏡画像診断受付までご連絡ください。ダイヤノレイン 0 3 5 5 7 7 3 4 3 6 持ち物 -紹介状 .Fax 済み検査申し込み:古 -検査に関する説明・同窓呑(署名したもの) .保険証・当院の診察券(お持ちの方) ・医療券(お持ちの方) 検査予約一患者氏名年検査日月時日検査 CT MRI RI 音別立頭部頚部胸部造.~~& 有り無し腹部分十その他( 園交通案内主浩謹師菜ノ水駅外 .lJ:l!jjJj σ 室組源至秋葉原 JR 線→御茶ノ水駅より徒歩約 3 分千代田線→新御茶ノ水駅より徒歩約 3 分丸/内線→御茶ノ水駅より徒歩約 5 分連絡先: 日本大学病院電話 03-5577-3436 一「 →ト 2 階内視鏡画像診断受付