二ーら(FAX送信・怠者様持参) 検査申込書日本大学病院予約日時日( 年月 [様式1] 紹介元医療機関時分名称所在地検査内容放射殺 T E L F A X 生理機能・超音波・内視鏡検査。をお付下さい科名医師名事務担当者さ当院受診の有無有 1 1 受診歴有の場合，病歴番号がお分かりになればご記入下さい。フワガナ男患者氏名女生年月日月頃) 年征明-大-昭-平齢十 A -, 年月日才十絡事連項後ほと貴院ご担当者ヘ患者採の基本情報を確認させていただきますので，よろしくお願いし吃しますh {日本大学病院医療連携室] 東京都千代田区神田駿河台 1 -6 03-3293-1741 (医療連携室直通) 03-3293-1742 (医療連携室直通) 〒 101-8309 TEL FAX http://www.nihon べl. ac.j p /hospit al/ [当院記入欄] 所住都道市 1 I t ノl目 l 、ヨ区郡 TEL I I I 保険者番号記号番号受給者番号有効期限有効期限本人・家族負担部引本人ー家族割 / 告4 (「負担割引 →ト負担者番号 ι ベト 1 株式 5-1 肉親鏡検査予鮪票氏名予約昌時: 丹 8( 日事分上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)を受ける患者さんへ女検査当日は予約時間の 30 分ほど前までにお越しください。 ① 1 階中央受付(初診受付)へ内視鏡検査予約票、保険証、紹介状を提出してください。受付後クリアファイルが渡されます。 ② 2ß省内視鏡画像診断受付にクリアファイルを提出してください。女処置の内容により、順番が前後しますのでご了承ください。食前日( 月日)午後 9 時以降は、食事を召し上がらないでください。安当日は草月絶食です。但し、水は朝 6B寺までお飲みになって結構です。 [内服薬について] -朝の血圧やてんかんの薬は、当日午前 6: 00 までにコッ-=:1 1 杯 (200m!) の水でお飲みくたやさし ìo ・抗血栓薬(血液を固まりにくくする薬.ワファリン、パファリン、バイアスピリン、ブラピックス、パナルジン、プラザキサ、工パデール、オパルモン等つをお飲みの方は、中止する場合があります。抗血栓薬町お薬の名前を月 + 日より服用を中止してくた古い。また、中止したお薬の再開については、内視鏡室の医師にご確認くたでし 1 。大来院時、お薬手帳は必ずお持ちください。大当日、自転車、バイク、車の運転はお避けください。場合により、鎮静剤(眠く主主る、痛みを和らげる注射)を使用した際は、乗り物の運転はできません。また鎮静剤を希望される方は、付き添いの方と来院してください。会締め付けの強い服装はおひかえください。なお、検査時入れ歯は外していただきます。大検査終了後は、のどの麻酔が効いていますので約 2 時間はお食事はできません。会己、都合の悪いときには、早めに内視鏡室までご連絡ください。日本大学病院代表 03 -5 5 7 7-3 4 3 6 内視鏡室 9:0 0~ 1 6:0 0 (月~金) 9:0 0~ 1 3:3 0 (休診日除く土曜日) •• 2014 年 10 月作成「成