二ーら(FAX送信・怠者様持参) 検査申込書日本大学病院予約日時日( 年月 [様式1] 紹介元医療機関時分名称所在地検査内容放射殺 T E L F A X 生理機能・超音波・内視鏡検査。をお付下さい科名医師名事務担当者さ当院受診の有無有 1 1 受診歴有の場合，病歴番号がお分かりになればご記入下さい。フワガナ男患者氏名女生年月日月頃) 年征明-大-昭-平齢十 A -, 年月日才十絡事連項後ほと貴院ご担当者ヘ患者採の基本情報を確認させていただきますので，よろしくお願いし吃しますh {日本大学病院医療連携室] 東京都千代田区神田駿河台 1 -6 03-3293-1741 (医療連携室直通) 03-3293-1742 (医療連携室直通) 〒 101-8309 TEL FAX http://www.nihon べl. ac.j p /hospit al/ [当院記入欄] 所住都道市 1 I t ノl目 l 、ヨ区郡 TEL I I I 保険者番号記号番号受給者番号有効期限有効期限本人・家族負担部引本人ー家族割 / 告4 (「負担割引 →ト負担者番号」斗生理機能検査予約票(予約患者さんに渡して下部、) 患者さん氏名ハ A /-、、月口μ 予約日時: 時曜日) 検査内容:心エコー、ホルタ一心電図、頚動脈エコー、腹部エコー腹部エコー(造影)、超音波その他の部位( 検査を受ける患者さんへ検査当日は，検査予約時間の 30 分程前に以下のものをお持ちの上， 1 階中央受付までお越し下さい。また予約日にご、都合が悪くなった場合は，医療連携室までご連絡下十さい。『持ち物』本紙・保険証・医療券(お持ちの方)・紹介状注意事項口ホルタ一心電図 :3 階ホルタ一心電図室脱ぎ着し易いゆったりした服装で、ご、来院下さい(ワンピース不可) 検査は連続で 2 日聞かかり，検査終了まで入浴は出来ません l 日目来院時:携帯型の心電計を装着して帰宅 2 日目来院時:心電計を外すため心電図室にお声かけ下さい口腹部エコー検査 :4 階超音波室食事は午前検査の場合は朝食・午後検査の場合は昼食を摂らないでお出で下さし 1 飲水は可能です乳房・頚部・泌尿器科領域のみの検査の場合には食事制限はございません泌尿器科領域・婦人科領域の検査のある方は，検査 2'"'-'3 時間前から排尿をお控え下さい日本大学病院〒 10 ト 8309 医療連携室東京都千代田区神田駿河台 1 -6 TEL 03-3293-1741 (医療連携室直通) F必( 0 3-3293-1742 http://www.nihon-u.ac.jp/hospital/ 十「二