二ーら(FAX送信・怠者様持参) 検査申込書日本大学病院予約日時日( 年月 [様式1] 紹介元医療機関時分名称所在地検査内容放射殺 T E L F A X 生理機能・超音波・内視鏡検査。をお付下さい科名医師名事務担当者さ当院受診の有無有 1 1 受診歴有の場合，病歴番号がお分かりになればご記入下さい。フワガナ男患者氏名女生年月日月頃) 年征明-大-昭-平齢十 A -, 年月日才十絡事連項後ほと貴院ご担当者ヘ患者採の基本情報を確認させていただきますので，よろしくお願いし吃しますh {日本大学病院医療連携室] 東京都千代田区神田駿河台 1 -6 03-3293-1741 (医療連携室直通) 03-3293-1742 (医療連携室直通) 〒 101-8309 TEL FAX http://www.nihon べl. ac.j p /hospit al/ [当院記入欄] 所住都道市 1 I t ノl目 l 、ヨ区郡 TEL I I I 保険者番号記号番号受給者番号有効期限有効期限本人・家族負担部引本人ー家族割 / 告4 (「負担割引 →ト負担者番号』ベト2 様式 5-2 内調鏡輪査予約票氏名予約 E 時: 丹日( 時分大腸内視鏡検査を受ける患者さんへ女検査当日は8 時45分までにお越しください。 ① 1 階中央受付(初診受付)へ内視鏡検査予約票、保険証、紹介状を提出してください。受付後クリアファイルが渡されます。 ②2 階内視鏡酒像診断受付にクリアファイルを提出してください。大処震の内容により、順番が前後しますのでご了承ください。女前日( 月日)の朝、昼、夕食は消化のよい食品を召し上がってくだ、さい。午後8 時以降は、食事を召し上がらないでください。なお、水はお飲みになって結構です。 *消化の悪い食品*(検査前日食べないで下さい。) *消化のよい食品* ご叙・おかゆ・食パン・バターロール・素うどんそうめん自身魚ーはんべん鶏肉・豆腐卵料理・フV ン・パパ百ア・ビスケットカステラ海藻類(わかめーもずく・ひじきめかぶなど) きのこ類(えのき・しめじ・しいたけなど) 十繊維が多い野菜類(ねぎ・ほうれん草・人参など) 芋類・かぼちゃーこんにゃくーごまいちごーキウイ [内服薬について1 ・朝の血圧やてんかんの薬は、当日午前 6: 00 までにコップ 1 杯 (200m!) の水でお飲みください。ー抗血栓薬(血液を固まりにくくする薬:ウーファリン、パファリン、バイアスヒゴリン、ブラビ、ックス、パナルジン、プラザキサ、工パデール、オパルモン等)をお飲みの方は、中止する場合があります。抗血栓薬"お薬の名前を月日より服用を中止してください。また、中止したお薬の再開については、内視鏡室の医師にご確認ください。安当日( 月日) 大来院時、お薬手帳は必ずお持ちください。大自転車、バイク、車の運転はお避けください。場合により、鎮静剤(眠くなる、痛みを和 5 げる注射)を使用した際は、乗り物の運転はできません。また鎮静剤を希望される方は、付き添いの方と来院してください。女朝、来院された後、下剤の飲み方をご説明いたします。大ご都合の悪いときには、早めに内視鏡室までご連絡ください。日本大学病院内視鏡主主代表 03 -5 5 7 7-3 4 3 6 9:0 0~ 16 ∞(月~金) 9:00~13:30 (休診日除く土曜日) →十 2014 年 10 月作成「成