平成 年 月 日 単 身 赴 任 証 明 書 （宛先）小金井市長 事 業 所 名 代 表 者 名 所 在 地 電 話 番 号 取扱担当者 ㊞ 下記のとおり単身赴任中であることを証明します。 記 １ 赴任者氏名 ２ 住所 小金井市 町 丁目 番 号 ３ 赴任先 都道 府県 市区 町村 ４ 赴任（予定）期間 年 月 日 から 年 月 日 まで 《この欄のみ保護者の方がご記入ください》 □申請中 □利用中（施設（事業者）名： ） （フリガナ） 児童名 生年月日:平成 年 月 日生 歳
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