平成　年　月　日
単 身 赴 任 証 明 書
（宛先）小金井市長
事 業 所 名
代 表 者 名
所 在 地
電 話 番 号
取扱担当者
㊞
下記のとおり単身赴任中であることを証明します。
記
１　赴任者氏名
２　住所
小金井市　町　丁目　番　号
３　赴任先
都道
府県
市区
町村
４　赴任（予定）期間 年　月　日 から 年　月　日 まで
《この欄のみ保護者の方がご記入ください》
□申請中　□利用中（施設（事業者）名：　）　（フリガナ）
児童名　生年月日:平成　年 月 日生　歳