年　月　日
育 児 休 業 終 了 証 明 書
（宛先）小金井市長
事業所名　代表者名　印
所 在 地
電話番号
下記のとおり育児休業取得期間を終了し、復職したことを証明します。
記
１　氏　名　２　住　所　小金井市　町　丁目　番　号
３　終了年月日　年　月　日 ≪この欄のみ保護者の方がご記入ください≫
申請又は利用の状況について:　申請中 ・ 利用中
(利用施設等：　／ 利用開始日：　年　月　日)
児童氏名　生年月日　年 月　日生　歳
児童氏名　生年月日　年　月　日生　歳