保育施設（事業者）利用調整結果辞退・申込み取下げ届 （宛先）小金井市長 年 月 日 保護者 住 所 氏 名 次のとおり、保育施設（事業者）への利用調整について、内定・あっせん辞退又は 利用申請を取り下げます。 児 童 の 氏 名 及 び 生 年 月 日 保 育 所 年 名 （内定・あっせん辞退の時） 辞退・取下げの理由 1 転出 2 家庭内保育 3 幼稚園入園 4 その他 月 日生
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