保育施設（事業者）利用調整結果辞退・申込み取下げ届
（宛先）小金井市長
年
月
日
保護者 住 所
氏 名
次のとおり、保育施設（事業者）への利用調整について、内定・あっせん辞退又は
利用申請を取り下げます。
児 童 の 氏 名
及 び 生 年 月 日
保
育
所
年
名
（内定・あっせん辞退の時）
辞退・取下げの理由 1
転出
2 家庭内保育
3 幼稚園入園
4 その他
月
日生