給水装置工事事業者指定店証交付申請書
指 定 番 号
※　空白のまま提出してください。
指 定 年 月 日
※　空白のまま提出してください。
〒○○○-○○○○（郵便番号）
指 定 店 の 住 所 事業者の所在地
指 定 店 の 名 称 事業者名
代 表 者 職 氏 名 代表取締役　○○○　○○
必 要 部 数
○　部
上記により、給水装置工事事業者指定店証の交付を受けたいので申請します。
平成○○年○○月○○日
空白のまま提出してください。
申請人　事業者名
代表
者印
代表取締役　○○○　○○　印
（あて先）富田林市長
（備考）
１．※は、記入しないこと。
２．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
代表者の印。
※個人の場合は、実印、
もしくは認印。