給水装置工事事業者指定店証交付申請書 指 定 番 号 ※ 空白のまま提出してください。 指 定 年 月 日 ※ 空白のまま提出してください。 〒○○○-○○○○(郵便番号) 指 定 店 の 住 所 事業者の所在地 指 定 店 の 名 称 事業者名 代 表 者 職 氏 名 代表取締役 ○○○ ○○ 必 要 部 数 ○ 部 上記により、給水装置工事事業者指定店証の交付を受けたいので申請します。 平成○○年○○月○○日 空白のまま提出してください。 申請人 事業者名 代表 者印 代表取締役 ○○○ ○○ 印 (あて先)富田林市長 (備考) 1.※は、記入しないこと。 2.この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。 代表者の印。 ※個人の場合は、実印、 もしくは認印。
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