記入日：
上
智
大
学
長
年
月
日
殿
推
薦
状
発
行
願
学生番号/Ｓｔｕｄｅｎｔ ＩＤ：
学部/Faculty：
学科/Department：
氏名/Ｎａｍｅ：
フリガナ：
電話番号・携帯/Cell Phone
東 京 入 国 管 理 局 への
Scope Permitted
活
動
Change of Visa Status
Extension of Stay
Activity of Outside
{ 在 留 資 格 変 更 ・ 在留期間更新 ・ 資 格 外
} の申 請 手 続 にあたり、大 学 発 行 の推 薦 書 が必 要 なため、発 行 を
希 望 します。
※{ }内 の必 要 なものに○を付 けて下 さい。
記
目
的/ Purpose：
国 籍/ Nationality：
住 所/ Address：
生年月日/ Birth Date：
年
月
日生
大学卒業/大学院修了（予定)日/ Graduation Date:
年
月
日
月
日
在留期限/ Period of Stay：
年
以上
上智大学キャリアセンターからの就職支援情報メールの配信を希望する。
□ はい〔E-Mail：
〕
・ □ いいえ
―――――――――キャリアセンター事務処理欄――――――――――
◆必要書類
1） 本 人 確 認 書 類
□ 学 生 証 (※ 既 卒 者 は 不 要 ) □ パ ス ポ ー ト
受領者印
2） 在 留 期 間 及 び 在 留 資 格 、 現 住 所 等 の 確 認 書 類
□在留カード又は外国人登録証明書の表裏 □パスポート
3） 就 職 活 動 の 意 思 確 認 書 類
□就職活動履歴
4） 在 籍 状 況 を 確 認
□学生情報照会
◆その他特記事項
□ 新 規 学 卒 者 の 場 合 、「 進 路 決 定 届 」 の 提 出 の 有 無
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