学内出願における誓約書

「トビタテ！留学 JAPAN」日本代表プログラム（3 期生）
学内出願における誓約書
申請日：
学生番号
年
月
日
所属
氏名
住所
〒
携帯電話番号：
メールアドレス：
誓約事項
本プログラム申請に際し、下記項目についての承諾が必要です。承諾いただけない場合は応募
受付できませんのでご了承ください。
1.
留学の際は、上智大学が指定する海外旅行保険および危機管理サービスに加入します。
2.
奨学金受給のために、毎月決められた期日までに月次報告書及び在籍確認書を提出しま
す。提出ができない場合は奨学金受給資格を失う場合があることを了承します。
3.
プログラム参加にあたって上智大学、文部科学省、日本学生支援機構により提出が求めら
れるレポート等の必要書類を指定された期限までに提出します。
署名
（手書き）
4.
上智大学や文部科学省、日本学生支援機構の依頼による広報活動に協力します。
5.
留学中の緊急連絡先や滞在先等の情報は上智大学に随時報告します。
私は本奨学金の趣旨を理解し、上記の内容に同意することを誓約します。誓約事項に違反した
場合、申請内容に虚偽が判明した場合は、速やかに奨学金を返納いたします。
（署名）
署名日：
年
月
日
＜出願準備チェック項目＞
学内出願要項、募集要項、応募の手引きを熟読した。
募集要項に記載されている「派遣留学生の要件」および「留学計画の申請要件」を満たしている。
グローバル教育推進室にて『家計基準の確認』（2/10～3/25）をおこなった。
グローバル教育推進室にて『形式チェック』（3/9～3/25）をおこなった。
申請書類をデータ・紙の両方で準備した。
＜申請書類チェック項目＞
申請書類は、記入要領に従い、漏れなく、日本語で記入されている。
申請書類（所得（課税）／非課税証明書を除く）は全て A4 サイズで片面印刷されている。
留学計画書（様式１）に写真データを貼り付けた。
提出データは 1 ファイル当たり 2MB 以内におさえられている。
提出データのファイル名は「氏名_応募様式.xlsx」と「氏名_計画書と許可証等.pdf」になっている。
「留学先機関の受入れ許可書等、留学計画の実現性を証明できる文書等の写し」が日本語・英語以外で
記載されている場合は、機関名や受入れ許可に係る部分に日本語の訳文をつけている。
（20150309ver）

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