公募型指名競争入札参加申請書(兼誓約書) 平成 年 月 日 大阪市契約担当者 大阪市行政委員会事務局長 小川 英明 様 住所又は事務所 所 在 地 商 号 又 は 名 称 氏名 又 は 代 表 者 氏 名 次の業務委託に係る公募型指名競争入札に参加したいので、申請します。 なお、この申請書に記載した事項及び次の誓約事項について、すべて事実と相違ないことを誓約します。 記 1 契約件名 職員採用試験等関係書類の点字訳・音声パソコン用テキストファイルの作成、答案墨字訳及び音 訳・音声デイジーデータマスターの作成(単価契約) 2 誓約事項 下記の事項に相違ないことを誓約します。 (1)平成 26 年度本市入札参加有資格者名簿の種目「13:26:その他 01:その他」に登録していること (2)地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の 11 第 1 項において準用する同令第 167 条の4 の規定に該当しない者であること (3)入札参加申請時において、大阪市競争入札参加停止措置要綱に基づく指名停止を受けていないこと (4)大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等除外措置を受けていないこと (5)情報について適切な保護措置を講ずる体制を整備していること (6)仕様書の内容に基づき、事業実施可能なこと 3 提出書類 (1) 公募型指名競争入札参加申請書(兼誓約書) (2)点字訳・墨字訳・音声パソコン用テキストファイル及び音訳・音声デイジーデータマスターの作成 等実績調書 (3) 情報について適切な保護措置を講ずる体制を整備していることを示すもの 4 連絡先 部署名 担当者名 電話番号 ( )
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