（第24号様式） 異 動 届 ８桁の共済会 会員番号を記入し てください 証書番号（会員番号） 2 6 2 9 ― 該当箇所に○をつ け以下の対応する 欄を記入してくだ さい 異動事項 9 0 0 1 1.氏名変更 2.住所変更 3.振込金融機関変更 1.氏名変更 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 2.住所変更 ﾌﾘｶﾞﾅ 住 〒 所 「振込金融機関」 の欄は、必ず請求 者本人名義の口座 番号を記入してく ださい 金融機関コード 及び店舗コードは 通帳等確認のうえ 正確に記入して ください 3.振込金融機関変更 【銀行等】 金融機関名 金融機関コード 支店・支所名 店舗コード 1.普通 2.当座 預金種別 ― 口座番号 右詰めで記入して ください 【郵便局】 9 口座番号 8 7 6 5 4 ― 3 2 1 0 1 2 3 上記のとおり届け出ます。 23 年 8 月 25 必ず捺印してくだ さい 日 届出日を記入して ください 氏名 町野 平成 町 野 繁 ㊞ 上記の届け出がありましたので報告します。 町村議会議員共済会会長 殿 平成 報告する日を記入 してください 23 年 8 月 27 議長印を確認して ください 日 一番町 議会議長 共 済 太 郎 長 議一 之会 印番 印 議町 町村コード 町村名 1 3 9 9 9 一番町
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