（第25号様式）
受給権消滅届
８桁の共済会
会員番号を記入し
てください
証書番号（会員番号）
2 6 2 9
―
マチノ　ハル
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
9 0 0 1
町野　ハル
1.死亡
2.その他(　)
消滅
事由
消　滅
年月日
平成 27
年
12
月
31
日
上記の者に係る共済給付金を受ける権利が消滅したことにより、他に町村議会議員共済会定款第
26条に定める共済給付金を受けるべき遺族がいないので、届け出ます。
平成
28
年
1
月
5
死亡等受給権を
失った日を記入し
てください
日
届出日を記入して
ください
（住所） 〒 888-8888
神奈川県横浜郡あおば町字平前３－２
街羽
（氏名） 街　羽　奈　津
必ず捺印してくだ
さい
㊞
上記の届け出は、事実と相違ないことを認める。
町村議会議員共済会会長　殿
平成
28
年
1
月
8
議長印を確認して
ください
日
証明した日を記入
してください
一番町
議会議長
共　済　太　郎
長 議一
印番
之会
印 議町
町村コード
町村名
1 3 9 9 9
一番町

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