(第22号様式) 年金証書亡失届 8桁の共済会 会員番号を記入し てください 証書番号(会員番号) 2 6 2 9 ― フリガナ 氏 名 9 0 0 1 マチノ シゲル 町野 繁 亡失理由 故人が管理していたため、保管場所が不明 上記のとおり、年金証書を亡失したので届け出ます。 平成 24 年 1 月 20 日 届出日を記入して ください (住所) 〒 102-0082 必ず捺印してくだ さい 東京都千代田郡一番町字半蔵門25番地 町野 (氏名) 町 野 灯 ㊞ 上記の届け出は、事実と相違ないことを認める。 町村議会議員共済会会長 殿 平成 証明した日を記入 してください 24 年 1 月 25 議長印を確認して ください 日 一番町 議会議長 共 済 太 郎 長 議一 印番 之会 印 議町 町村コード 町村名 1 3 9 9 9 一番町
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