（第22号様式）
年金証書亡失届
８桁の共済会
会員番号を記入し
てください
証書番号（会員番号）
2 6 2 9
―
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
9 0 0 1
マチノ
シゲル
町野
繁
亡失理由
故人が管理していたため、保管場所が不明
上記のとおり、年金証書を亡失したので届け出ます。
平成
24
年
1
月
20
日
届出日を記入して
ください
（住所） 〒 102-0082
必ず捺印してくだ
さい
東京都千代田郡一番町字半蔵門25番地
町野
（氏名） 町　野　灯
㊞
上記の届け出は、事実と相違ないことを認める。
町村議会議員共済会会長　殿
平成
証明した日を記入
してください
24
年
1
月
25
議長印を確認して
ください
日
一番町
議会議長
共　済　太　郎
長 議一
印番
之会
印 議町
町村コード
町村名
1 3 9 9 9
一番町

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