所属所番号退職等年金給付用証番号公務遺族年金決定請求書 ※太線の枠内に必要事項を記入してください。　欄には記入しないでください。※請求者自ら署名する場合には、押印不要です。年金証書記号番号 8 - 給料記録番号下記のとおり請求します。フリガナ【214】 8 - 【201】【251】全国市町村職員共済組合連合会　理事長　様　平成基礎年金番号フリガナ【261】話番日性別【202】男・女生年月日【203】昭和・平成 - 〒元組合員との続柄都道府県号年金受取金融機関年【204】月障害状態日有・無 - 所住所コード電月㊞名【209】【255】住年氏市・区郡【209】【210】【212】金融機関・郵便局のいずれか一方に記入し、年金受取機関から確認印を受けてください。受給中の年金【441】 (退職等年金給付含む。) 【952】（　）　-　携帯電話番号等金融機関名金融機関うちょ銀通帳番号（右詰）行 - 公的年金制度名年金受取機関の確認印店舗コード通帳番号（左詰）ゆ（　）　-　本店(所) 口座番号（右詰）支店(所) 金融機関コード郵便局【220】年金種別年金証書記号番号年金受取機関の確認印を受けない場合は通帳の写しを添付してください。受給権発生年月日平成年月選択日停止または請求中の年金も記入してください。【952】障害・遺族厚生年金の納付要件についてフリガナ厚年法第47条第1項ただし書き該当の有無(納付要件を欠く場合) 厚年法第58条第1項ただし書き該当の有無(納付要件を欠く場合) 有・無有【205】性【252】別男・【206】・女 8 年金証書記号番号【208】死亡生年昭和・平成元組合員氏名元組合員の【263】基礎年金番号無月【207】日年月日 - 元組合員の所属機関の名称年月日退職事由【502】退職年月日死亡年月日等平成年月日定年・普通・勧奨・その他地共済法第 105 条第 3 項の該当の有無子のある配偶者の遺族基第三者行為該当の有無 (受給権を配偶者が有しない場合で子が有する場合 ) 礎年金支給状況について有・無有・無 ○請求者以外の遺族続柄遺族氏名（フリガナ）生年月日平成年受給権発生年月日月【501】日事由 4 障害の有無昭和年月日有・無平成所属所受付印共済組合受付印昭和年月日有・無平成【備考】平成　年　月支給期決定Ｆ-７（27.10）