この報告書は、加入者が結婚、縁組、離 婚などで氏名が

 この報告書は、加入者が結婚、縁組、離
婚などで氏名が変わったときや、加入者が
転居などで住所変更があったとき、加入者
の性別に変更があったとき、または資格取
得報告書等で報告した住所や生年月日、性
別を訂正するときに使用してください。
■提出上の注意
1. この届書は、事由の生じた日から10日
以 内 に 提 出 し て く だ さ い 。
2. 氏名変更や訂正の場合は特別な場合を
除き、戸籍謄本などの添付は不要です。
3. 氏 名 変 更 の 場 合 、 貯 金 加 入 者 は「 印 鑑
変 更 届 書 」も 提 出 し て く だ さ い 。
4. 住所変更の場合、積立共済年金、共済
定期保険の加入者及び年金受給者は、別
途 住 所 変 更 の 届 出 が 必 要 と な り ま す 。
5. 氏名を変更または訂正した場合は、新
たに加入者証及び加入者被扶養者証を交
付します。旧加入者証及び旧加入者被扶
養者証は、私学事業団に返納してくださ
い。
6. 生年月日・性別を訂正または変更した
場合は、新たに加入者証等を交付します。
旧加入者証は、私学事業団に返納してく
ださい。
7. 性同一性障害により性別が変更となった
場合は、別途手続き書類がありますので、
資格課資格第一係までご連絡ください。
1.生年月日訂正 2.性別訂正・変更
(平成 年
○
○
1 . 生年月日訂正
月 日)
3.氏名変更
(平成 年 月 日)
4.氏名訂正 5.住所変更
(平成 年 月 日)
6.住所訂正
○
○
2 . 性別訂正・変更
訂 正 ・ 変 更 理 由
3 . 氏名変更
4 . 氏名訂正
5 . 住所変更
6 . 住所訂正
(住所変更・訂正のみの場合は除く)。
「住所」欄は、学校法人等に届け出ている住所を郵便番号(7桁)欄か
ら記入してください。①漢字住所は都道府県、郡市区、町村を省略
しないで記入してください。 ②フリガナ欄は漢字住所と同じ内容
を記入し、町村以下のフリガナも必ず記入してください。
なお、
住所に
「・」
、
「
( )
」
、
「&」
、
「’
(
」アポストロフィー)
、
「,(
」カンマ)
、
「/」
(スラッシュ)
、
「Ⅰ」
、
「Ⅱ」
のローマ数字は使用できません。
*住所の上段の「町村」欄は「郡」の場合に記入し、「市」の場合は町名
以下を下段に記入してください。
H 27 . 04
11090