様式第６７号の２
１
金
額
千
入
札
書
百
十
円
十銭
（金額の頭に￥を記入のこと）
２
件
名
重油（大口）の購入
入札番号２番
旭川市物品購入等競争入札心得を承諾の上，上記のとおり入札いたします 。
平成２９年１月１３日
（宛先）旭川市長
住
所
商号又は
名
称
代 表 者
職 氏 名
印



代理人
印


注
委任状を提出し，代理人による入札のときは，代表者氏名欄の押印の代わりに代理人
欄に代理人氏名を記載・押印のこと。