受付印 国民健康保険 申請年月日 申 請 者 住 所 氏 名 平成 限度額適用・標準負担額減額 年 月 認定申請書 日 半田市 電話番号 ― ― 世 帯 主 との続柄 被保険者証 記 号 番 号 0 0 資格区分 一般 □申請者と同じ 住 限度額適用 減額対象者 所 半田市 世帯主氏名 個人番号 対象者氏名 生年月日 昭・平 年 月 日 Ⅰ 適用区分 交付 Ⅱ ●発効期日 長 期 入 院 該 当 該当 ・ 非該当 平成 年 月 日 ●有効期限 平成２８年 ●長期入院該当 平成 年 月 日 ●９１日目 平成 ●差額支給 有 (.8.9.0.N.D.1.2.3.4.5.6.7.) 無 ・ ７月３１日 年 ・ 後日 ／ 月 日 済み ※ 以下は、長期入院該当（９０日以上の入院）の場合のみ記入してください。また、９０日以上入院し ていることを証明するものを必ず添付してください。 平成 平成 申請日の前一年間の入院期間（日数） ① 保 険 医 療 機 関 等 の 名 称 名 年 年 称 所 在 地 当該認定を受けようとする世帯の適用区分を下記のとおり証明する。 年度 確 認 Ⅰ 国保世帯員（擬主含む）全員の所得がゼロである前期高齢者 ※年金所得の算出については、一律 80 万円控除 Ⅱ 国保世帯員（擬主含む）全員の所得がゼロでない前期高齢者 ※年金所得の算出については、一律 80 万円控除 日 平成 年 月 日 担 当 者 月 月 日 日まで（ ）間
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