訪問介護等利用者負担額助成金支給申請書【平成年月分】保険者番号（フリガナ）被保険者氏名被保険者番号生年月日明治・大正・昭和住〒所２３２１７３年月日生 (電話番号性別－男・女 ) － ①利用者負担額 ② 助成額 ( ① × ③要綱第 10 条第 ④支給申請額 0.5) (②‐③) (1 割) 1 項のサービスに要し助成額(公費負担た費用額等円金額) 円円円訪問介護サービスの提供を受けた事業所の名称助成認定証適用年月日有効期限公費受給者番号平成平成第年年月月日から日まで号江南市長上記のとおり、関係書類を添えて訪問介護等利用者負担額助成金の支給を申請します。平成年月日住所申請者氏名印【注意】・この申請書は、月単位で作成し、領収証を添付してください。・申請には、申請者(被保険者)の印鑑、介護保険被保険者証、訪問介護等利用者負担額助成認定証、申請者本人名義の預金通帳をお持ちください。(郵便局へは振り込めません。) 口座振替支払申請書江南市会計管理者上記の申請に係る支給決定額は、下記の口座に振り込んでください。種振込先本店支店出張所銀行信用金庫ＪＡ(農協) 金融機関ｺｰﾄﾞ店舗ｺｰﾄﾞ (フリガナ) 口座名義人目１普通預金２当座預金３その他口座番号様式第６（第１３条関係）訪問介護等利用者負担額助成金支給申請書(受領委任払い用) 【平成年月分】保険者番号被保険者番号（フリガナ）被保険者氏名生年月日住所明治・大正・昭和年月日生 (電話番号〒２３２１７３性別－男・女 ) － ①利用者負担額 ② 助成額 ( ① × ③要綱第 10 条第 ④支給申請額 0.5) (②‐③) (1 割) 1 項のサービスに要し助成額(公費負担円た費用額等金額) 円円円助成認定証適用年月日平成年月日から有効期限平成年月日まで公費受給者番号第号江南市長上記のとおり、関係書類を添えて訪問介護等利用者負担額助成金の支給を申請します。なお、この申請に係る支給決定額の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。平成年申請者 (兼受領委任者) 月日住所氏名印事業者番号〒住所受取人の住所事業者名 (電話番号事業者名代表者氏名－－代表者氏名なお、支給決定額は、別途請求書により請求します。【注意】・この申請書は、月単位で作成し、サービス提供証明書を添付してください。・「申請者(兼受領委任者)」欄は、利用者または家族の方が記入(被保険者名)し、押印してください。・支給決定額は、所定の請求書により請求してください。 )