介護保険利用者負担額減額･免除等申請書 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請) フリガナ 保険者番号 被保険者氏名 被保険者 番号 生年月日 明・大・昭 年 月 日 〒 0 2 0 2 0 性別 男 ・ 女 （認定証等を入所施設へ送付希望する 有 無 ） 住所 電話 番号 〒 特別養護 老人ホームの 所在地及び名称 入所 年月日 2 電話 番号 年 月 日 弘前市長殿 上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額･免除の 申請をします。 また、申請に伴い、必要があるときは本人及びその属する世帯等の所得・課税状況について、弘前市が 官公署に調査し、その報告を求めることに同意します。 □この申請は4月、5月、6月、７月介護保険利用分に係るものです。 平成 年 月 日 申請者 住所 氏名 注意 印 電話 番号 太枠の中をご記入・押印ください 弘前市記入欄 交付年月日 備 考 (被保険者と世帯の収入･資産状況等を記入) 年 月 日 本人 課税 ・ 非課税 年金収入 適用年月日 □生保 合計所得 □境界層 □老福年 □80万 以下 年 月 日 から 有効期限 年 月 日 まで □課税 世帯 □ □
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