目 次 ページ 1 医療費助成事業県外受診分の取扱について 1 2 医療費助成事業のレセプト請求（記載）例 1 3 医療費助成事業に係る請求書の作成について 2 4 豊前市実施の医療費助成事業に係る請求事例 3∼ 9 5 吉富町実施の医療費助成事業に係る請求事例 10∼16 6 上毛町実施の医療費助成事業に係る請求事例 17∼23 7 築上町実施の医療費助成事業に係る請求事例 24∼30 1. 医療費助成事業県外受診分の取扱について 平成28年2月診療分より、福岡県豊前市・吉富町・上毛町・築上町実施の医療費助成事業につきま しては、大分県中津市所在の医療機関等に限り、現物給付での取扱いとなります。 中津市所在の医療機関等におかれましては、上記福岡県の４市町実施の医療費助成事業（3事業 すべて 乳幼児・こども医療、ひとり親家庭等医療、重度障害者医療）において現物給付の取扱いとな ることから、支払基金大分支部へ併用レセプトでの請求となります。 福岡県 豊前市/吉富町/上毛町/築上町 実施の医療費助成事業受給者。 ・乳幼児こども医療 ・ひとり親医療 ・重度障害者医療 H28年2月診療（調剤） 分（3月請求分）より、「被 用者保険+医療費助成事 業」との併用分レセプトに て請求。 (注）上記４市町以外（福岡県内）は償還払いとなりますので、支払基金への請求は単独分での請求 となります。 2. 医療費助成事業のレセプト請求（記載）例 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費 負担 ① 者番 公費 ② 負担 8 1 4 0 0 1 5 2 公費 受給 ① 者番 公費 ② 受給 保険者番号 2 2併 3 六外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ＊ ＊ ＊ 種別欄については、 保 「１ 社」、「２ 2併」の記載となります。 診 険 （国公費がある場合は、３併となります） 療 特記事項 氏 １ 社 実 日 数 名 職務上の事由 公 ① 公 ② 医療費助成事業に係る公費負担者番号及び受給者番号については「公費負担者番号①」、 「公費受給者番号①」の欄に各々記載ください。 また、国公費負担医療がある場合は、医療費助成事業分については公費負担者番号②の欄に記載 願います。 -1- 3. 医療費助成事業に係る請求書の作成について 乳幼児・こども医療 90 ひとり親家庭 -2- ４. 豊前市実施の医療費助成事業に係る請求事例 ※調剤はすべて無料。 ※乳幼児医療とは、小学校就学前の乳幼児（小学校に入学する年の3月31日まで）。 ※こども医療とは、小学生及び中学生（中学校を卒業する年の3月31日まで）。 医療費助成内容の概要 名称 法別 番号 実施機関番号 助成内容 81400152 無料 乳幼児医療 （小学就学前の乳幼児） 81 こども医療 なし 入院外 \800 月限度 （医療機関単位） 入院 ￥500/日 （月7日限度） （医療機関単位） 入院外 \800 月限度 （医療機関単位） 81400152 (小学生及び中学生） ひとり親家庭等医療 入院 90 90400151 入院 重度障害者医療 80 80400153 入院外 -3- 一般 ￥500/日 低所得 ￥300/日 \500 月限度 （月20日限度） （医療機関単位） （医療機関単位） 豊前市 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 外来 事例１ 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 0 1 5 2 保険者番号 １ 社 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 医保と乳幼児医療の併用分として請求ください。 (種別欄は、「2 2併」となります） 点 請 求 4 六外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 点 ※決 定 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 公費②の負担金襴に「0」の記載をお 願いします。 0 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 10,000×0.8＝\8,000 乳幼児医療 10,000×0.2=\2,000 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 入院 事例2 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 1 4 0 0 1 5 2 氏 保険者番号 １ 社 2 2併 3 六入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保 診 険 療 実 公 日 ① 食事療養費については、 数 公 医療費助成事業対象外 ② 特記事項 名 職務上の事由 のため公費①欄の食事 欄には「0」の記載となり ます。 点 ※決定 点 請 求 負担金額 円 保 療 養 の 給 付 険 保 25,000 公 費 ① 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 乳幼児医療 250,000×0.8＝\200,000 250,000×0.2＝\50,000 食 事 ・ 生 活 療 養 回 円 ※決定 円 請 求 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 乳幼児医療 患者 -4- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 豊前市 「医保+自立支援(更生医療）+乳幼児医療」 3者併用分 外来 事例3 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 0 1 5 3 8 1 4 0 0 1 5 2 氏 保険者番号 １ 社 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 点 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 1,000 公 費 ② 0 1 公 ① 公 ② 1 1 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 10,000×0.8=\8,000 10,000×0.2-1,000=\1,000 1,000 0 「医保+自立支援(更生医療）+こども医療」 3者併用分 外来 事例4 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 公費受給 者番号① 公費負担 者番号② 保 険 国公費（自立支援医療）と乳幼児医 円 療との併用請求の場合は、公費②の 負担金襴に「0」の記載をお願いしま す。 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 自立支援 乳幼児医療 患者 4 六外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 3 ３併 1 5 4 0 0 1 5 3 8 1 4 0 0 1 5 2 保険者番号 １ 社 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 3 ３併 ※決 定 点 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 (81)こども医療への請求額は発生しませんが、 実施機関番号の記載は必ず必要となります。 円 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 200 公 費 ① 200 公 費 ② 200 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 2,000×0.7=\1,400 自立支援 2,000×0.3-200=\400 こども医療 患者 200(15患者負担）−200（81患者負担額）=\0 200 -5- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 （15）患者負担額（1割相当）が （81）負担額を下回る場合は、実 際の負担額の記載となります。 豊前市 「医保+こども医療」 2者併用分 外来 事例5 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 0 1 5 2 保険者番号 １ 社 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 特記事項 氏 2 2併 名 職務上の事由 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 請 求 点 ※決 定 点 保 1,000 険 療 養 の 給 付 一部負担金額 円 800/月 の患者負担となります。 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 (療養の給付） 医療保険 10,000×0.7=\7,000 こども医療 10,000×0.3-800=\2,200 800 患者 「医保+自立支援(精神通院）+こども医療」 3者併用分 外来 事例6 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 2 1 4 0 6 0 1 2 8 1 4 0 0 1 5 2 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 点 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 6 家外 患者窓口徴収額は、こども医 療に係る負担額となります。 （81）助成分については、（21） 患者負担から（81）負担分を差 円 し引いた額となります。 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 1,000 公 費 ① 1,000 公 費 ② 800 (療養の給付） 医療保険 自立支援(通院精神） こども医療 患者 3 ３併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 ※高額療養費 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-1,000=\2,000 1,000-800=\200 800 -6- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 豊前市 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 外来 事例7 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 0 4 0 0 1 5 3 保険者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 診 療 実 日 数 重度障害者医療の負担金は ￥500/月となります。 職務上の事由 点 6 家外 者番号① 公費受給 者番号② 名 請 求 2 2併 公費受給 特記事項 氏 １ 社 点 ※決 定 保 険 2 公 ① 公 ② 2 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 500 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 \10,000×0.7＝\7,000 重度障害者医療 \10,000×0.3=\3,000-\500=\2,500 500 患者 「医保+重度障害者医療」 事例8 2者併用分 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 0 1 5 3 氏 保険者番号 名 重度障害者医療の患者負担 額（入院）は、￥500/日の上 限￥10,000/月となります。 点 ※決定 点 請 求 負担金額 療 養 の 給 付 険 保 25,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 重度障害者医療 患者 \250,000×0.7＝\175,000 \250,000×0.3-\10,000＝\65,000 10,000 食 事 ・ 生 活 療 養 5 家入 2 2併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25 25 載となります。 円 保 １ 社 保 診 険 療 実 食事療養費については、医療 公 日 ① 費助成事業対象外のため公 数 公 費①欄の食事欄には「0」の記 ② 特記事項 職務上の事由 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 回 円 ※決定 円 請 求 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 重度障害者医療 患者 -7- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 豊前市 「医保+重度障害者医療」 ２者併用分 事例9 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 0 1 5 3 氏 保険者番号 26区ア 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 保 保 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 10,000 公 費 ② 食 事 ・ 生 活 療 養 回 90 57,600 公 費 ① 0 0 5 家入 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② (療養の給付） (食事療養費） 医療保険 （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 重度障害者医療 \82,430-\10,000=\72,430 10,000 患者 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 険 2 2併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「26区ア」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 \57,600-\23,400=\34,200 重度障害者医療 患者 0 23,400 「医保+ひとり親家庭等医療」 2者併用分 外来 事例10 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 0 1 5 1 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 2 2併 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 の患者負担となります。 円 800/月 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 1,000 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 ひとり親家庭等医療 患者 \10,000×0.7=\7,000 \10,000×0.3-\800=\2,200 800 -8- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 豊前市 「医保+ひとり親家庭等医療」 ２者併用分 事例11 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 0 1 5 1 氏 保険者番号 29区エ 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 3,500 食 事 ・ 生 活 療 養 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 回 保 保 険 90 57,600 公 費 ① 0 0 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「29区エ」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② 入院療養については、 公 費 ② 500/ 日 上限7日間 の患者負担と なります。 (療養の給付） 医療保険 (食事療養費） （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 ひとり親家庭等医療 \82,430-\3,500=\78,930 3,500 患者 \57,600-\23,400=\34,200 ひとり親家庭等医療 患者 0 23,400 「医保+自立支援（更生医療）+ひとり親家庭等医療」 3者併用分 外来 事例12 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 0 1 5 3 9 0 4 0 0 1 5 1 保険者番号 名 長 02 長 職務上の事由 の表示があります ので、自己負担上限額が ￥10,000となります。 請 求 点 ※決 定 点 一部負担金額 3 3併 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 １ 社 診 療 実 日 数 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 保 療 養 の 給 付 険 30,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② 800 (療養の給付） 医療保険 自立支援（更生医療） ひとり親家庭等医療 患者 ※高額療養費 \300,000×0.7+\80,000(高額）=\290,000 0 \10,000-\800=\9,200 800 -9- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 ５. 吉富町実施の医療費助成事業に係る請求事例 ※調剤はすべて無料。 ※乳幼児医療とは、小学校就学前の乳幼児（小学校に入学する年の3月31日まで）。 ※子ども医療とは、小学生及び中学生（中学校を卒業する年の3月31日まで）。 医療費助成内容の概要 名称 法別 番号 実施機関番号 助成内容 81401259 無料 81409252 無料 乳幼児医療 （３歳未満） 子ども医療 (３歳以上∼就学前） 81 入院 子ども医療 入院外 入院 90 入院 80 \800 月限度 ￥500/日 （医療機関単位） （月7日限度） （医療機関単位） 90401258 入院外 重度障害者医療 (月10日限度） （医療機関単位） 81408254 (小学生及び中学生） ひとり親家庭等医療 ￥500/日 80401250 入院外 -10- \800 月限度 一般 ￥500/日 低所得 ￥300/日 \500 月限度 （医療機関単位） （月10日限度） （医療機関単位） （医療機関単位） 吉富町 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 外来 事例１ 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 1 2 5 9 保険者番号 １ 社 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 医保と乳幼児医療の併用分として請求ください。 (種別欄は、「2 2併」となります） 請 求 点 4 六外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 ※決 定 点 一部負担金額 保 険 公 ① 公 ② 1 1 円 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 公費②の負担金襴に「0」の記載を お願いします。 0 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 10,000×0.8＝\8,000 乳幼児医療 10,000×0.2=\2,000 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 入院 事例2 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 1 4 0 1 2 5 9 氏 保険者番号 １ 社 2 2併 3 六入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保 診 険 療 実 公 日 ① 食事療養費については、 数 公 医療費助成事業対象外 ② 特記事項 名 職務上の事由 のため公費①欄の食事 欄には「0」の記載となり ます。 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 保 保 療 養 の 給 付 険 25,000 公 費 ① 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 乳幼児医療 250,000×0.8＝\200,000 250,000×0.2＝\50,000 食 事 ・ 生 活 療 養 回 請 求 円 ※決定 円 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 乳幼児医療 患者 -11- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 吉富町 「医保+自立支援(更生医療）+乳幼児医療」 3者併用分 外来 事例3 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 1 2 5 0 8 1 4 0 1 2 5 9 氏 保険者番号 １ 社 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 点 ※決 定 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 1,000 公 費 ② 0 1 1 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-1,000=\2,000 1,000 0 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 者番号① 公費負担 者番号② 1 公 ① 公 ② 「医保+自立支援(更生医療）+子ども医療」 3者併用分 外来 事例4 公費負担 保 険 国公費（自立支援医療）と乳幼児医療 円 との併用請求の場合は、公費②の負 担金襴に「0」の記載をお願いします。 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 自立支援 乳幼児医療 患者 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 3 ３併 1 5 4 0 1 2 5 0 8 1 4 0 8 2 5 4 保険者番号 １ 社 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 3 ３併 ※決 定 点 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 (81)子ども医療への請求額は発生しませんが、 実施機関番号の記載は必ず必要となります。 円 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 200 公 費 ① 200 公 費 ② 200 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 2,000×0.7=\1,400 自立支援 2,000×0.3-200=\400 子ども医療 患者 200（15患者負担）−200（81患者負担額）=\0 200 -12- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 （15）患者負担額（1割相当）が （81）負担額を下回る場合は、実 際の負担額の記載となります。 吉富町 「医保+子ども医療」 2者併用分 外来 事例5 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 公費受給 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 8 2 5 4 保険者番号 １ 社 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 ※決 定 点 保 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 円 の患者負担となります。 一部負担金額 800/月 1,000 険 療 養 の 給 付 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 (療養の給付） 医療保険 10,000×0.7=\7,000 子ども医療 10,000×0.3-800=\2,200 800 患者 「医保+自立支援(精神通院）+子ども医療」 3者併用分 外来 事例6 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 2 1 4 0 6 0 1 2 8 1 4 0 8 2 5 4 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 点 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 1,000 公 費 ② 800 子ども医療 患者 6 家外 患者窓口徴収額は、子ども医 療に係る負担額となります。 （81）助成分については、（21） 患者負担から（81）負担分を差 円 し引いた額となります。 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 1,000 公 費 ① (療養の給付） 医療保険 自立支援 3 ３併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 ※高額療養費 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-1,000=\2,000 1,000-800=\200 800 -13- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 吉富町 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 外来 事例7 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 0 4 0 1 2 5 0 保険者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 診 療 実 日 数 重度障害者医療の負担金は ￥500/月となります。 職務上の事由 点 6 家外 者番号① 公費受給 者番号② 名 請 求 2 2併 公費受給 特記事項 氏 １ 社 点 ※決 定 保 険 2 公 ① 公 ② 2 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 500 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 \10,000×0.7＝\7,000 重度障害者医療 \10,000×0.3=\3,000-\500=\2,500 500 患者 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 入院 事例8 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 1 2 5 0 氏 保険者番号 職務上の事由 重度障害者医療の患者負担 額（入院）は、￥500/日の上 限￥5,000/月となります。 点 ※決定 点 請 求 負担金額 険 保 25,000 公 費 ① 5,000 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 重度障害者医療 患者 \250,000×0.7＝\175,000 \250,000×0.3-\5000＝\70,000 5,000 食 事 ・ 生 活 療 養 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25 25 載となります。 円 保 １ 社 保 診 険 療 食事療養費については、医療 実 公 日 ① 費助成事業対象外のため公 数 公 費①欄の食事欄には「0」の記 ② 特記事項 名 療 養 の 給 付 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 回 円 ※決定 円 請 求 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 重度障害者医療 患者 -14- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 吉富町 「医保+重度障害者医療」 ２者併用分 事例9 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 1 2 5 0 氏 保険者番号 26区ア 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 保 保 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 5,000 公 費 ② 食 事 ・ 生 活 療 養 回 90 57,600 公 費 ① 0 0 5 家入 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② (療養の給付） (食事療養費） 医療保険 （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 重度障害者医療 \82,430-\5,000=\77,430 5,000 患者 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 険 2 2併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「26区ア」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 \57,600-\23,400=\34,200 重度障害者医療 患者 0 23,400 「医保+ひとり親家庭等医療」 2者併用分 外来 事例10 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 1 2 5 8 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 2 2併 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 の患者負担となります。 円 800/月 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 1,000 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 ひとり親家庭等医療 患者 \10,000×0.7=\7,000 \10,000×0.3-\800=\2,200 800 -15- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 吉富町 「医保+ひとり親家庭等医療」 ２者併用分 事例11 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 1 2 5 8 氏 保険者番号 29区エ 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 3,500 公 費 ② 食 事 ・ 生 活 療 養 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 回 保 保 険 90 57,600 公 費 ① 0 0 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「29区エ」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② 500/日 入院療養については、 上限7日間 の患者負担となります。 (療養の給付） 医療保険 (食事療養費） （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 ひとり親家庭等医療 \82,430-\3,500=\78,930 3,500 患者 \57,600-\23,400=\34,200 ひとり親家庭等医療 患者 0 23,400 「医保+自立支援（更生医療）+ひとり親家庭等医療」 3者併用分 外来 事例12 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 1 2 5 0 9 0 4 0 1 2 5 8 氏 保険者番号 長 02 長 職務上の事由 の表示があります ので、自己負担上限額が ￥10,000となります。 請 求 点 ※決 定 点 一部負担金額 3 3併 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 名 １ 社 診 療 実 日 数 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 保 療 養 の 給 付 険 30,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② 800 (療養の給付） 医療保険 自立支援（更生医療） ひとり親家庭等医療 患者 ※高額療養費 \300,000×0.7+\80,000(高額）=\290,000 0 \10,000-\800=\9,200 800 -16- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 上毛町 6. 上毛町実施の医療費助成事業に係る請求事例 ※調剤はすべて無料。 ※乳幼児医療とは、小学校就学前の乳幼児（小学校に入学する年の3月31日まで）。 ※こども医療とは、小学生及び中学生（中学校を卒業する年の3月31日まで）。 医療費助成内容の概要 名称 法別 番号 実施機関番号 助成内容 81401317 無料 乳幼児医療 （小学就学前の乳幼児） 81 入院 こども医療 81401317 (小学生及び中学生） 入院外 入院 ひとり親家庭等医療 90 入院 80 \800 月限度 ￥500/日 （医療機関単位） （月7日限度） （医療機関単位） 90401316 入院外 重度障害者医療 なし 80401318 入院外 -17- \800 月限度 （医療機関単位） 一般 ￥500/日 低所得 ￥300/日 （月20日限度） （医療機関単位） \500 （医療機関単位） 月限度 上毛町 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 外来 事例１ 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 1 3 1 7 保険者番号 １ 社 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 医保と乳幼児医療の併用分として請求ください。 (種別欄は、「2 2併」となります） 点 請 求 4 六外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 点 ※決 定 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 公費②の負担金襴に「0」の記載をお 願いします。 0 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 10,000×0.8＝\8,000 乳幼児医療 10,000×0.2=\2,000 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 入院 事例2 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 1 4 0 1 3 1 7 氏 保険者番号 １ 社 2 2併 3 六入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保 診 険 療 実 公 日 ① 食事療養費については、 数 医療費助成事業対象外公 ② 特記事項 名 職務上の事由 のため公費①欄の食事 欄には「0」の記載となり ます。 点 ※決定 点 請 求 負担金額 円 保 療 養 の 給 付 険 保 25,000 公 費 ① 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 乳幼児医療 250,000×0.8＝\200,000 250,000×0.2＝\50,000 食 事 ・ 生 活 療 養 回 円 ※決定 円 請 求 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 乳幼児医療 患者 -18- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 上毛町 「医保+自立支援(更生医療）+乳幼児医療」 3者併用分 外来 事例3 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 1 3 1 8 8 1 4 0 1 3 1 7 氏 保険者番号 １ 社 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 点 ※決 定 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 1,000 公 費 ② 0 1 1 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-1,000=\2,000 1,000 0 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 者番号① 公費負担 者番号② 1 公 ① 公 ② 「医保+自立支援(更生医療）+こども医療」 3者併用分 外来 事例4 公費負担 保 険 国公費（自立支援医療）と乳幼児医療 円 との併用請求の場合は、公費②の負 担金襴に「0」の記載をお願いします。 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 自立支援 乳幼児医療 患者 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 3 ３併 1 5 4 0 1 3 1 8 8 1 4 0 1 3 1 7 保険者番号 １ 社 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 3 ３併 ※決 定 点 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 (81)こども医療への請求額は発生しませんが、 実施機関番号の記載は必ず必要となります。 円 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 200 公 費 ① 200 公 費 ② 200 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 2,000×0.7=\1,400 自立支援 2,000×0.3-200=\400 こども医療 患者 200(15患者負担）−200（81患者負担額）=\0 200 -19- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 （15）患者負担額（1割相当）が （81）負担額を下回る場合は、実 際の負担額の記載となります。 上毛町 「医保+こども医療」 2者併用分 外来 事例5 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 公費受給 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 1 3 1 7 保険者番号 １ 社 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 点 ※決 定 保 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 円 の患者負担となります。 一部負担金額 800/月 1,000 険 療 養 の 給 付 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 (療養の給付） 医療保険 10,000×0.7＝￥7,000 こども医療 10,000×0.3-800＝\2,200 800 患者 「医保+自立支援(精神通院）+こども医療」 3者併用分 外来 事例6 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 2 1 4 0 6 0 1 2 8 1 4 0 1 3 1 7 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 点 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 6 家外 患者窓口徴収額は、こども医 療に係る負担額となります。 （81）助成分については、（21） 患者負担から（81）負担分を差 円 し引いた額となります。 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 1,000 公 費 ① 1,000 公 費 ② 800 (療養の給付） 医療保険 自立支援(通院精神） こども医療 患者 3 ３併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 ※高額療養費 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-1,000=\2,000 1,000-800=\200 800 -20- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 上毛町 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 外来 事例7 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 0 4 0 1 3 1 8 保険者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 診 療 実 日 数 重度障害者医療の負担金は ￥500/月となります。 職務上の事由 点 6 家外 者番号① 公費受給 者番号② 名 請 求 2 2併 公費受給 特記事項 氏 １ 社 点 ※決 定 保 険 2 公 ① 公 ② 2 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 500 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 \10,000×0.7＝\7,000 重度障害者医療 \10,000×0.3=\3,000-\500=\2,500 500 患者 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 入院 事例8 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 1 3 1 8 氏 保険者番号 職務上の事由 重度障害者医療の患者負担 額（入院）は、￥500/日の上 限￥10,000/月となります。 点 ※決定 点 請 求 負担金額 険 保 25,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 重度障害者医療 患者 \250,000×0.7＝\175,000 \250,000×0.3-\10,000＝\65,000 10,000 食 事 ・ 生 活 療 養 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25 25 載となります。 円 保 １ 社 保 診 険 療 食事療養費については、医療 実 公 日 ① 費助成事業対象外のため公 数 公 費①欄の食事欄には「0」の記 ② 特記事項 名 療 養 の 給 付 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 回 円 ※決定 円 請 求 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 重度障害者医療 患者 -21- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 上毛町 「医保+重度障害者医療」 ２者併用分 事例9 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 1 3 1 8 氏 保険者番号 26区ア 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 保 保 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 10,000 公 費 ② 食 事 ・ 生 活 療 養 回 90 57,600 公 費 ① 0 0 5 家入 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② (療養の給付） (食事療養費） 医療保険 （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 重度障害者医療 \82,430-\10,000=\72,430 10,000 患者 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 険 2 2併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「26区ア」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 \57,600-\23,400=\34,200 重度障害者医療 患者 0 23,400 「医保+ひとり親家庭等医療」 2者併用分 外来 事例10 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 1 3 1 6 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 2 2併 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 の患者負担となります。 円 800/月 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 1,000 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 ひとり親家庭等医療 患者 \10,000×0.7=\7,000 \10,000×0.3-\800=\2,200 800 -22- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 上毛町 「医保+ひとり親家庭等医療」 ２者併用分 事例11 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 1 3 1 6 氏 保険者番号 29区エ 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 3,500 食 事 ・ 生 活 療 養 請 求 回 保 保 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 険 90 57,600 公 費 ① 0 0 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「29区エ」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② 入院療養については、 公 費 ② 500/ 日 上限7日間 の患者負担と なります。 (療養の給付） 医療保険 (食事療養費） （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 ひとり親家庭等医療 \82,430-\3,500=\78,930 3,500 患者 \57,600-\23,400=\34,200 ひとり親家庭等医療 患者 0 23,400 「医保+自立支援（更生医療）+ひとり親家庭等医療」 3者併用分 外来 事例12 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 1 3 1 8 9 0 4 0 1 3 1 6 氏 保険者番号 長 02 長 職務上の事由 の表示があります ので、自己負担上限額が ￥10,000となります。 請 求 点 ※決 定 点 一部負担金額 3 3併 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 名 １ 社 診 療 実 日 数 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 保 療 養 の 給 付 険 30,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② 800 (療養の給付） 医療保険 自立支援（更生医療） ひとり親家庭等医療 患者 ※高額療養費 \300,000×0.7+\80,000(高額）=\290,000 0 \10,000-\800=\9,200 800 -23- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 ７. 築上町実施の医療費助成事業に係る請求事 ※調剤はすべて無料。 ※乳幼児医療とは、小学校就学前の乳幼児（小学校に入学する年の3月31日まで）。 ※こども医療とは、小学生及び中学生（中学校を卒業する年の3月31日まで）。 医療費助成内容の概要 名称 法別 番号 実施機関番号 乳幼児医療 81401325 （小学就学前の乳幼児） 81 助成内容 3歳未満は無料 3歳∼就学まで 入院 ￥500/日（月7日限度） 入院外 ￥600/月（限度） （医療機関単位） 入院 こども医療 入院外 入院 90 入院 80 \600 月限度 ￥500/日 （医療機関単位） （月7日限度） （医療機関単位） 90401324 入院外 重度障害者医療 (月7日限度） （医療機関単位） 81401325 (小学生及び中学生） ひとり親家庭等医療 ￥500/日 80401326 入院外 -24- \800 月限度 （医療機関単位） 一般 ￥500/日 低所得 ￥300/日 （月20日限度） （医療機関単位） \500 （医療機関単位） 月限度 築上町 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 外来 事例１ 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 1 3 2 5 保険者番号 １ 社 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 医保と乳幼児医療の併用分として請求ください。 (種別欄は、「2 2併」となります） 点 請 求 4 六外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 点 ※決 定 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 600 3歳未満は無料なので0と記載。 3歳∼小学校就学まで￥600/月 ※高額療養費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 公 費 ② 医療保険 10,000×0.8＝\8,000 乳幼児医療 10,000×0.2-600=\1,400 600 患者 「医保+乳幼児医療」 2者併用分 入院 事例2 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 1 4 0 1 3 2 5 氏 保険者番号 名 点 療 養 の 給 付 険 公 費 ① 3歳未満は無料。 3歳∼小学校就学まで￥500/日 ※決定 点 負担金額 円 （月7日限度） 保 25,000 3,500 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 乳幼児医療 患者 250,000×0.8＝\200,000 250,000×0.2-3,500＝\46,500 3,500 食 事 ・ 生 活 療 養 回 請 求 円 ※決定 円 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 -25- 保 険 15 公 ① 公 ② 15 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 乳幼児医療 患者 3 六入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 医療費助成事業対象外 のため公費①欄の食事 欄には「0」の記載となり ます。 職務上の事由 請 求 2 2併 診 療 実 日 食事療養費については、 数 特記事項 保 １ 社 \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 築上町 「医保+自立支援(更生医療）+乳幼児医療」 3者併用分 外来 事例3 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 1 3 2 6 8 1 4 0 1 3 2 5 氏 保険者番号 １ 社 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 点 ※決 定 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 1,000 公 費 ② 0 1 公 ① 公 ② 1 1 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 10,000×0.7＝￥7,000 10,000×0.3-1,000＝\2,000 1,000 0 「医保+自立支援(更生医療）+こども医療」 3者併用分 外来 事例4 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 公費受給 者番号① 公費負担 者番号② 保 険 国公費（自立支援医療）と乳幼児医療 円 との併用請求の場合は、公費②の負 担金襴に「0」の記載をお願いします。 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 自立支援 乳幼児医療 患者 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 3 ３併 1 5 4 0 1 3 2 6 8 1 4 0 1 3 2 5 保険者番号 １ 社 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 3 ３併 ※決 定 点 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 (81)こども医療への請求額は発生しませんが、 実施機関番号の記載は必ず必要となります。 円 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 200 公 費 ① 200 公 費 ② 200 ※高額療養費 (療養の給付） 医療保険 2,000×0.7=\1,400 自立支援 2,000×0.3-200=\400 こども医療 患者 200(15患者負担）−200（81患者負担額）=\0 200 -26- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 （15）患者負担額が（81）負担額 を下回る場合は、実際の負担額 の記載となります。 築上町 「医保+こども医療」 2者併用分 外来 事例5 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 公費受給 者番号① 公費負担 者番号② 8 1 4 0 1 3 2 5 保険者番号 １ 社 者番号① 公費受給 者番号② 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 請 求 点 点 ※決 定 保 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 円 の患者負担となります。 一部負担金額 600/月 公 費 ① 600 ※高額療養費 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 こども医療 患者 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-600=\2,400 600 「医保+自立支援(精神通院）+こども医療」 3者併用分 外来 事例6 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 2 1 4 0 6 0 1 2 8 1 4 0 1 3 2 5 氏 保険者番号 職務上の事由 点 ※決 定 点 一部負担金額 保 険 6 家外 患者窓口徴収額は、こども医 療に係る負担額となります。 （81）助成分については、（21） 患者負担から（81）負担分を差 円 し引いた額となります。 保 険 1 公 ① 公 ② 1 1 1,000 公 費 ① 1,000 公 費 ② 600 (療養の給付） 医療保険 自立支援(通院精神） こども医療 患者 3 ３併 診 療 実 日 数 特記事項 請 求 １ 社 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 名 療 養 の 給 付 保 険 1,000 険 療 養 の 給 付 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 2 2併 ※高額療養費 10,000×0.7=\7,000 10,000×0.3-1,000=\2,000 1,000-600=\400 600 -27- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 築上町 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 外来 事例7 1 医科 診療報酬明細書（医科入院外） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 8 0 4 0 1 3 2 6 保険者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 診 療 実 日 数 重度障害者医療の負担金は ￥500/月となります。 職務上の事由 点 6 家外 者番号① 公費受給 者番号② 名 請 求 2 2併 公費受給 特記事項 氏 １ 社 点 ※決 定 保 険 2 公 ① 公 ② 2 円 一部負担金額 保 1,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 500 ※高額療養費 公 費 ② 医療保険 重度障害者医療 \10,000×0.7＝\7,000 \10,000×0.3=\3,000-\500=\2,500 500 患者 「医保+重度障害者医療」 2者併用分 入院 事例8 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 1 3 2 6 氏 保険者番号 職務上の事由 重度障害者医療の患者負担 額（入院）は、￥500/日の上 限￥10,000/月となります。 点 ※決定 点 請 求 負担金額 険 保 25,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 重度障害者医療 患者 \250,000×0.7＝\175,000 \250,000×0.3-\10,000＝\65,000 10,000 食 事 ・ 生 活 療 養 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25 25 載となります。 円 保 １ 社 保 診 険 療 実 食事療養費については、医療 公 日 ① 費助成事業対象外のため公 数 公 費①欄の食事欄には「0」の記 ② 特記事項 名 療 養 の 給 付 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 回 円 ※決定 円 請 求 険 45 28,800 公 費 ① 0 0 （標準負担額） 11,700 公 費 ② (食事療養費） 医療保険 重度障害者医療 患者 -28- \28,800-\11,700=\17,100 0 11,700 0 円 築上町 「医保+重度障害者医療」 ２者併用分 事例9 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 8 0 4 0 1 3 2 6 氏 保険者番号 26区ア 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 保 保 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 10,000 公 費 ② 食 事 ・ 生 活 療 養 回 90 57,600 公 費 ① 0 0 5 家入 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 (食事療養費） （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 重度障害者医療 \82,430-\10,000=\72,430 10,000 患者 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 険 2 2併 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「26区ア」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 \57,600-\23,400=\34,200 重度障害者医療 患者 0 23,400 「医保+ひとり親家庭等医療」 2者併用分 外来 事例10 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 1 3 2 4 氏 保険者番号 診 療 実 日 数 名 職務上の事由 点 ※決 定 2 2併 点 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 請 求 １ 社 保 険 1 公 ① 公 ② 1 外来受診については、 の患者負担となります。 円 800/月 一部負担金額 保 療 養 の 給 付 険 1,000 公 費 ① 800 ※高額療養費 公 費 ② (療養の給付） 医療保険 ひとり親家庭等医療 患者 \10,000×0.7=\7,000 \10,000×0.3-\800=\2,200 800 -29- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 築上町 「医保+ひとり親家庭等医療」 ２者併用分 事例11 入院 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 9 0 4 0 1 3 2 4 氏 保険者番号 29区エ 職務上の事由 請 求 点 ※決定 点 負担金額 円 82,430 50,000 険 療 養 の 給 付 公 費 ① 3,500 食 事 ・ 生 活 療 養 診 療 実 日 数 円 ※決定 円 請 求 回 保 保 険 90 57,600 公 費 ① 0 0 2 2併 5 家入 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 限度額適用認定証「29区エ」が提示さ れた場合でも、一般所得者（標準月額 報酬28万∼50万円の世帯）の適用区 分での計算となります。 特記事項 名 １ 社 保 険 30 公 ① 公 ② 30 円 （標準負担額） 23,400 0 公 費 入院療養については、 ② 公 費 ② 500/ 日 上限7日間 の患者負担と (療養の給付） 医療保険 (食事療養費） （\500,000×0.7=\350,000）+\67,570（高額）＝￥417,570 医療保険 ひとり親家庭等医療 \82,430-\3,500=\78,930 3,500 患者 \57,600-\23,400=\34,200 ひとり親家庭等医療 患者 0 23,400 「医保+自立支援（更生医療）+ひとり親家庭等医療」 3者併用分 外来 事例12 1 医科 診療報酬明細書（医科入院） - - 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 1 5 4 0 1 3 2 6 9 0 4 0 1 3 2 4 保険者番号 名 長 02 長 職務上の事由 の表示があります ので、自己負担上限額が ￥10,000となります。 請 求 点 ※決 定 点 一部負担金額 3 3併 6 家外 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 特記事項 氏 １ 社 診 療 実 日 数 保 険 1 公 ① 公 ② 1 円 保 療 養 の 給 付 険 30,000 公 費 ① 10,000 公 費 ② 800 (療養の給付） 医療保険 自立支援（更生医療） ひとり親家庭等医療 患者 ※高額療養費 \300,000×0.7+\80,000(高額）=\290,000 0 \10,000-\800=\9,200 800 -30- 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点
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