様式第 ３号（ 第８ 条関 係）
年
下妻市 長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
電話番 号
排水設 備整備 補助 金計 画変更 ・中止 ・廃 止申 請書
年
月
日付け
第
号 で補助 金の 交付 の決定 があり まし た
排水設 備整備 につ いて 、下妻 市排水 設備 整備 補助金 交付要 綱第 ８条 の規定 により 、次 のと
おり計 画の変 更・ 中止 ・廃止 をした いの で、 承認さ れるよ う申 請し ます。
区分・内容及び １
変 更（施 工・ 工期 ・補助 金額・ 理由 ）
理由等
２
中 止（期 間・ 理由 ）
３
廃 止（理 由）
今後の対策及び
見通し 等