平成２７年度健診申込書 ◎ 平成 27 年度に組合が実施する健診について、本申込書を初めて提出する時には、事業主健診委託書（様式第 1 号）の提出を併せてお願いいたします（春季婦人生活習慣病健診の申し込み時に提出済みの場合を除く）。 ① 事業所記号 ② 管轄（本・支部）本部１３－２７８多摩支部１３－２８０ ※所属する本・支部に ○を入れてください。事業所名 ③ 巡回健診を希望する所在地をご記入ください（施設健診希望の場合は健診機関名）。 ④ 電話番号 ⑤ ご担当者名 ⑥ 健診申込人数健診名一被保険者男女組合員以外(パート等) 小計男女小計合計般名名名生活習慣病名名名 ※申込人数について、当組合被保険者以外の受診者がいる場合（千代田健診センター受診を除く）は、「組合員以外」の欄に別記してください。・一般健診対象者は 39 歳以下の被保険者対象（誕生日が昭和 51 年 4 月 1 日以降の方）、事業主健診受託料は 2,900 円（消費税込み）です。・生活習慣病健診は被保険者対象（年齢制限なし）、事業主健診受託料は 6,800 円（消費税込み）です。・事業主健診の検査項目で未受診項目があった場合は、所定の金額（事業主健診委託書を参照）を減額して請求いたします。 ⑦ 診察、心電図、血圧測定ができる場所あり・なし巡回健診を希望する場合は、記入してく ⑧ 駐車場所（大型バスを止められる場所）あり・なしださい。 ⑨ 昨年度（平成２６年度）中に、組合で実施した健診についてご記入ください。 □ 実施していない実 □ 実施した ⇒ 施月：平成年月医療機関名：実施場所： ③の場所・その他（ ⑩ 平成２７年度事業主健診委託書（様式第 1 号）提出の有無 □ 本申込書に添付して提出 □ 既に提出済み □ 提出していない本申込書に添付して提出・既に提出済み・提出していない ⑪ その他（健診時期・オプション検査等の希望がありましたらご記入ください）） ⑫ 巡回健診を希望する場合は、下記に略図を記入してください（地図の貼付でも可）。 ※健診車（大型バス）の駐車場所がない場合、希望する場所での健診が実施できないことがあります。また、道路使用許可申請（警察署）をお願いすることがありますので、予めご了承ください（地域によっては、道路使用が許可されない場合がありますので事前に確認をお願いいたします）。略図記入欄 ≪申込みに際してのその他の留意事項≫（必ずご確認のうえ、お申込みください。）・巡回健診(＊1)は、申込人数や経路、希望日程等の関係により健診委託機関が巡回困難と判断した場合、実施できないことがあります。その際は、施設健診(＊2)等をご利用いただくこととなる場合もありますので予めご了承ください。・施設健診（千代田健診センターを含む）は、申込人数に関係なく実施いたします（受診日は各自ご予約をお願いします）。・秋季・冬季会場別健診、婦人生活習慣病健診、千代田健診センターの半日人間ドックの受診を希望する場合は、本書を提出する必要はありません。（＊1）巡回健診は、組合の健診委託機関が事業所へ出向いて行う健診です。（＊2）施設健診は、受診者が組合の健診委託機関へ出向いて行う健診です。受付印 ※組合使用欄部長課長担当