太枠内のみ記入してください。 住 所(選挙人名簿に記載の住所) 呉市 氏 名（フリガナ） （ 生年月日 ） 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 期 日 前 投 票 宣 誓 書 広島県議会議員一般選挙 私は，平成２７年４月１２日執行の の当日,次の事由に該当する 見込みであり，以下の記載が真実であることを誓います。 本 人 確 認 □ 選 広島県議会議員 挙 受付番号 投票場所 呉市役所 ※ いずれかにチェック □ してください。 ４ 月 日 確 認 □ 仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事 □ レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在 該 当 確 認 □ 病気，負傷，出産などのため歩行が困難であること □ 住所移転のため，県内の呉市以外に居住（証明書必要） 事 由 代 理 □ 点 字 □ 更 新 □ 連絡事項 太枠内のみ記入してください。 住 所(選挙人名簿に記載の住所) 氏 名（フリガナ） （ク レ シ 呉市 中央４丁目１番６号 生年月日 タ ロ ウ ） 明治・大正・昭和・平成 呉市 太郎 ３４ 年 ６ 月 ６ 日 期 日 前 投 票 宣 誓 書 今日の日付を記入 してください。 広島県議会議員一般選挙 私は，平成２７年４月１２日執行の の当日,次の事由に該当する 見込みであり，以下の記載が真実であることを誓います。 ※ いずれかにチェック □ してください。 □ 仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事 □ レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在 □ 病気，負傷，出産などのため歩行が困難であること □ 住所移転のため，県内の呉市以外に居住（証明書必要） ４ 月 ○○ 日
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