（様式５）
クリーンエネルギー自動車等導入促進対策費補助金
変更届出書
届出日
平成
年
月
日
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事 殿
（申請者）
補助金交付決定番号
第
号
住 所〒
印
氏名又は名称
及び代表者名
上記補助金交付決定番号をもって交付決定を受けたクリーンエネルギー自動車等導入促進対策費補
助金の申請内容について、下記の変更がありましたので、クリーンエネルギー自動車等導入促進対策費
補助金業務実施細則第９条第２項の規定に基づき、届け出ます。
記
変 更 事 項
変更年月日
変
更 前
平成
変
年
月
日
更 後