保育園名 児童名 就 労 証 明 書 平成 久慈市福祉事務所長 年 月 日 様 ※事業所住所 事業所名称 代表者名 電 話 番 号（ 印 ） ― 次の事項について、事実と相違がないことを証明します。 就 労 氏 名 住 所 者 採用（予定） 年 月 日 年 月 就 労・就労予定・復 職 日 （あてはまるものに○をつけてください） 職 名 及 び 職 務 内 容 就 労 形 態 □ 正社員・正職員 □ パート・アルバイト □ 内職 給 与 形 態 □ 月給 就 労 日 数 １カ月平均日数：月 就 労 先 の 休 日 月 就 労 時 間 平 火 □ 日給 水 □ 臨時社員・臨時職員・契約社員 □ 日雇い □ その他( ) □ 時間給 （ 円） 日 木 金 土 日 不定期 （定休日に○をつけてください） 日 時 分～ 時 分（１日平均 時間） 土曜日 時 分～ 時 分（１日平均 時間） 日曜日 時 分～ 時 分（１日平均 時間） 名称 就 労 場 所 (会社・店舗名・派遣先等) 上記※と就労場所が異なる場合に記入 所在地 電話番号 休 業 取 得 □育児休業 □病気休暇 □その他( 平成 年 月 日 から 平成 )※長期休業を取得の場合に記入 年 月 日 特 記 事 項 ※ この書類は保育所入所決定にあたり、家庭の就労状況を確認するための資料として使用するものです。 ※ 就労等の状況について、雇用主の方に確認させていただく場合がありますので、ご了承ください。 ※ 上記の事項が変更になった場合、就労者は直ちに福祉事務所に連絡、届出を行ってください。
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