ID 番号 平成 年 月 日 健康診断問診票 お名前／漢字（ふりがな） 生年月日 年 月 日（満 歳） 現住所 〒 性別：男・女 連絡先 自宅 TEL FAX 番号 携帯 TEL 勤務先 〒 会社名 勤務先 TEL 1.
職業の種類や仕事の内容、勤続年数についてご記入下さい １）①会社員 ②自営業 ③農業 ④無職 ⑤専業主婦 ⑥その他 ２）仕事の内容（ ）勤続年数（ 年 ヶ月） 2.
これまでに病気にかかったことや、治療を受けたことがあれば、病名と治療した時期をご記入
ください。また、現在も治療中の病気があればご記入ください。 例：高血圧治療した ⚪︎歳頃、糖尿病で治療中 ⚪︎歳頃から （ ） 3.
生活習慣病について該当する項目に⚪︎をつけてください。 食生活について 1）塩分制限 ②糖質制限 ③脂質制限 ④飲酒制限 ⑤カロリー制限 ⑥その他の制限（ ） ⑦何もしていない 飲酒について 米日本酒１合相当・・・ビール大瓶１本、焼酎 0.5 合、ウィスキーダブル 1 杯 1） 飲酒の有無 ①毎日飲んでいる（休肝日 回／週）②時々飲む ③飲まない 2） 飲酒の量（１日平均）①１合未満 ②１〜２合未満 ③２〜３合未満 ④３合以上 喫煙について 1）喫煙の有無 ①吸う ②吸わない 2）喫煙の本数（１日平均） ①10 本以下 ②11〜20 本 ③21〜30 本 ④31〜40 本 ⑤月に
１回 ⑥時々 ⑦ほとんどしない 4.
現在妊娠中及び妊娠の可能性がありますか。 （ はい ・ いいえ ） 5.
生理中ですか。 （ はい ・ いいえ ） 6.
現在、調子の悪いことや気になることがあればご記入ください。 7.
当院をどちらで知りましたか？ インターネット 看板 知人・家族からのご紹介 その他（ ） 

健康診断問診票（午前用）

（→請求内容）（PDF：113KB）

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