様式第１(第７条関係) 平成 年 月 日 北名古屋市長 長 瀬 保 様 申請者 住 所 北名古屋市 氏 名 ㊞ 電話番号 妊婦・乳児健康診査費助成申請書 下記の妊婦・乳児健康診査を受けましたので、北名古屋市妊婦・乳児健康診査費助成事 業実施要綱の規定により、助成金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。 種 別 実施費用額 助 成 額 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 子宮がん検診 円 ※ 円 乳児健康診査 円 ※ 円 円 ※ 円 合 計 助成金の振込先 金融機関名 ※印は市記入欄 店 名 銀行 金庫 農協 種目 普通 店 当座 口座番号 ふりがな 口座名義人 記 入 例 様式第１(第７条関係) 平成 北名古屋市長 年 月 日 申請時に窓口で記入しますので、 空欄のままにしておいてください 様 申請者 住 所 北名古屋市能田引免地３５番地 氏 名 北名古屋 花子 ㊞ 電話番号 ２３－４０００ 妊婦・乳児健康診査費助成申請書 下記の妊婦・乳児健康診査を受けましたので、北名古屋市妊婦・乳児健康診査費助成 事業実施要綱の規定により、助成金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。 種 別 実施費用額 助 成 額 妊婦健康診査（第 回） ○，○○○円 ※ 円 妊婦健康診査（第 回） 円 ※ 円 円 ※ 円 子宮がん検診 ○，○○○円 ※ 円 乳児健康診査 円 ※ 円 ※は市記入欄 申請する受診票の回を 記入してください 受診票の裏面（健康診査報告書）に記載の領収 金額を記入してください。未記入の場合は空欄 のままにしてください ［助成金の振込先］ 金融機関名 店名 銀行 △△ 金庫 種目 口座番号 普通・当座 ○×店 ふりがな 口座名義人 きたなごや はなこ ○○×○△× 農協 ゆうちょ銀行の場合、口座振込用の 番号を記入してください 北名古屋 花子 申請者の口座を記入してください。 ※申請者と振込先の名前を一致 させてください
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