（都外、助産所の妊婦健診費用助成）（PDFファイル 250KB）

妊婦健康診査の費用を助成します
小平市が発行する妊婦健康診査等受診票が利用できない助産所や、里帰り等に伴う都外
医療機関で受診した妊婦健康診査の費用を助成します。
対象となる健診
対
象
者
妊婦健康診査・妊婦超音波検査・妊婦子宮頸がん検診
妊婦健康診査受診日に小平市民の妊婦
都外医療機関や助産所において自費で妊婦健康診査を受診した方
申請期限
申請に必要な物
出産日または最後に妊婦健康診査を受診した日から１年以内
○申請書（用紙は受付窓口にあります）
○未使用の妊婦健康診査受診票、妊婦超音波検査受診票及び妊婦子宮
頸がん検診受診票
○受診した都外医療機関または助産所が発行した領収書
○母子健康手帳の写し（妊婦健康診査などの受診記録が記入されて
いる部分、出生届出証明を貼る面、及び表紙）
○印鑑
○請求書（用紙は受付窓口にあります）※振込先口座の記入があります
妊婦健康診査費用助成限度額（平成２９年 3 月３１日受診分まで）
健
診内
容
助成限度額
（ただし、自己負担した額と比較して少ない額）
妊婦健康診査１回目（※）
９，６８０円
妊婦健康診査２回目以降
５，１６０円／回
妊婦超音波検査（※）
５，３００円
妊婦子宮頸がん検診（※）
３，４００円
※ 助産所での受診は対象外です。
領収書の返却に２ケ月程度を要しますので、確定申告で使用される方は早めに申請してください。
【受付窓口】
小平市健康センター１階
小平市学園東町１丁目１９番１２号
小平市健康福祉部健康推進課庶務担当
☎ ０４２－３４６－９６４１

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