土浦市人材バンク登録申請書（登録申込・登録変更）

土浦市人材バンク登録申請書（登録申込・登録変更）
※該当する方を○で囲んでください。
様式第１号（第３条・第５条関係）
登録番号
年　月　日
土浦市長
次のとおり土浦市人材バンクへの登録を申請します。
市民・団体・小中学校・市役所各課から講師・指導者の依頼があった場合には、責任をも
ってお引き受けいたします。また、土浦市人材バンクへの登録情報で公開の項目につきまし
ては、土浦市ホームページや広報つちうら等情報誌に掲載することを承諾します。
なお、営利目的・政治目的・宗教目的ではございません。
氏名（自署）
生
年
月
日
フリガナ
団体・氏名
（公開）
（
公年
開代
年
月
日
歳代
）
〒
住　所
学習希望者から連絡を受けるため
に公開可能（ホームページ、広報
紙、チラシ等）な連絡方法にレ点を
入れてください。
タイトル
テーマ
（公開）
□
自宅電話
□
携帯電話
□
ＦＡＸ
□
Ｅ－mail
（２５文字以内）
～具体的に指導・活動内容をお書きください～
（８０文字以内）
指導活動
内容
（公開）
※太枠内をご記入ください。
裏面につづく
（事務担当　土浦市教育委員会生涯学習課）　2015年
対象者（公開） □だれでも □幼児
□小学生
□中高生　□成人　□その他（　）
人数（公開）（　人）～（　人位）
教材費（公開）学習者実費分（コピー代、資料代等）　円
活動区域
（公開）
１市内全域
２
中学校区内
３その他（
主に活動
できる
曜日・時間
（公開）
□平　日
□午　前　□午　後　□夜　間　□その他（具体的に）
□土曜日
□午　前　□午　後　□夜　間
□日曜日
□午　前　□午　後　□夜　間
）
（活動区域を○で囲んでください。中学校区は中学校名を記入してください。）
今までの活動経歴や資格等　（公開）
（８０字以内）
自己ＰＲやメッセージをご記入ください　（公開）
（１００字以内）
※太枠内をご記入ください。
※（公開）が記入されている項目は、人材情報として公開予定です。
※＜個人情報の取り扱いについて＞
ご登録いただいた内容は、土浦市人材バンク以外の用途には使用しません。
（生涯学習課記入欄）
登録日
年　月　日登録
区分
活動
分野
№
（事務担当　土浦市教育委員会生涯学習課）　2015年

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