課 長 現場代理人及び主任（監理）技術者選任届 工 事 名 工事場所 請負金額 工 期 円（うち，消費税額 平成 現場代理人 年 月 住 所 氏 名 日～平成 年 月 日 日間 年 令 歳 経験年数 年 年 令 歳 経験年数 年 工事に必要な 免許・資格等 主任技術者 住 所 氏 名 円） 工事に必要な 免許・資格等 上記のとおり，お届けいたします。 平成 年 月 日 受注者 ㊞ 常 総 市 長 殿
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