課
長
現場代理人及び主任（監理）技術者選任届
工 事 名
工事場所
請負金額
工
期
円（うち，消費税額
平成
現場代理人
年
月
住
所
氏
名
日～平成
年
月
日
日間
年
令
歳
経験年数
年
年
令
歳
経験年数
年
工事に必要な
免許・資格等
主任技術者
住
所
氏
名
円）
工事に必要な
免許・資格等
上記のとおり，お届けいたします。
平成
年
月
日
受注者
㊞
常 総 市 長
殿