気管支ぜん息，ぜん息性気管支炎 慢性気管支炎，肺気腫 ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患） の患者の皆様へ 通院ご苦労様です。 私たちは全国の気管支ぜん息等の公害病と言われている患者の連合体です。 上記の病気は単純な個人的な病気というよりは，ＰＭ2.5（微小粒子状物質）等の 大気汚染が関連要因とされていること，また慢性化すると患者は長期にわたって重 い医療費負担を続けざるを得ないことなどから，私たちは国や自治体，また大気汚 染の発生原因者の責任で医療費の助成制度を作ることを求めて運動しています。 そこでまずは全国の患者の皆様の実情を明らかにしていくため，医療機関のご協 力を得て，上記の病名で通院されている方を対象に「患者のぜんそく等実態アンケ ート」を実施することとなりました。 是非ともご協力下さいますようお願い申し上げます。 なおご回答頂いた患者の皆様の個人情報につきましては，上記の目的以外には使 用しないことをお約束致します。 ぜん息患者は減ってはいません。大都市圏ではさらに高い数値と なります。このような状況で本当に大気汚染は改善されたと言える のでしょうか。 全国公害患者の会連合会 （連絡先）東京都新宿区新宿２-１-３サニーシティ新宿御苑 10 階 TEL 03-3352-9475 FAX 03-3352-9476 ぜん息等患者実態アンケート 問１ あなたのご住所 （ 問２ あなたの性別 １、男性 問３ あなたの生年月日 （大正・昭和・平成 問４ 問５ 都・府・県） （ 区・市・町） ２、女性 ）年（ ）月 現在の住所にお住まいになって何年になりますか。 約（ ）年 現在のお住まいの近くに幹線道路(国道等自動車がよく行きかう道路)がありますか。 １、ある ２、ない ＊あると答えた方：もし幹線道路名がわかればお書き下さい。（例：第一京浜、国道○線） （ ）※複数ある場合は全てお書き下さい。 問６ 現在のお住まいの近くに工場地帯がありますか。 １、ある ２、ない ３、わからない 問７ 現在、次のような症状がありますか。（該当するもの全てに○をつけて下さい） １、 「ゼーゼー」 「ヒューヒュー」などの音がして急に息が苦しくなるような発作をおこしたことがある ２、医師にぜん息と言われたことがある ３、普段、咳（セキ）と痰（タン）がでる ４、その咳（セキ）と痰（タン）は、年に３ヵ月以上毎日のように続けて出る ５、特になし 問８ あなたは以下の病名の診断を受けたことがありますか。当てはまるものに○をつけてください。 １、気管支ぜん息 ２、ぜん息性気管支炎 ３、慢性気管支炎 ４、肺気腫 ５、COPD（慢性閉塞性肺疾患） ６、特になし ＊上の質問で１～５と答えた方にお聞きします。その診断を受けたのはいつ頃ですか。 （ ）年ころ また、その診断を受けた時の住所は、現在と同じでしょうか。異なる場合はその時のお住まいを教えて ください。 １、現在と同じ ２、（ 都・府・県） ３、（ 区・市・町・村） 発病した時の住所の近くに幹線道路(国道等自動車がよく行きかう道路）がありますか。 １、ある ２、ない ＊あると答えた方：もし幹線道路名がわかればお書き下さい。（例：第一京浜、国道○線） （ ）※複数ある場合は全てお書き下さい。 問９ 過去一年間に、ぜん息等が原因での救急受診をしたことがありますか。 １、ある ２、ない ＊あると答えた方：１年間に何回程度ですか。 約（ ）回 ⇒ウラへ 問１０ 過去１年間に、ぜん息等の治療のために、入院したことがありますか。 １、ある ２、ない ＊あると答えた方：１年間に何日程度ですか。 問１１ あなたは以下の医療券をお持ちですか １、ぜん息医療券 ２、生活保護の医療券 約（ ）日 あてはまるものに〇をつけてください。 ３、障害者扶助の医療券 ４、なし 以下の質問は、問１１の１～３の医療券をお持ちの方は、その医療券の交付前の状況をお答えください。 問１１で４とお答えの方は、現在の状況についてお答えください。 問１２ ぜん息等の症状での通院状況と、通院１回あたりの自己負担額はどの程度になりますか。 １、ひと月あたりの通院回数（ ）日程度 ２、１ヵ月当たりの自己負担額 → 病院の窓口で（ ）円程度 ３、１ヵ月当たりの自己負担額 → 薬局で（ ）円程度 問１３ ぜん息等が原因であなたは以下のような経験をしたことがありますか。あてはまるもの全 てに○をつけて下さい。 １、医療費の負担を減らすため、我慢して病院に行く回数を減らした ２、病院・薬局でもらった薬を医師の指示通りに飲まずに、節約した ３、仕事に悪影響があり、収入が減った ４、失業した ５、生活保護の申請をした ６、人生設計がくるった ７、家族関係が悪化した ８、その他（ ） ９、特になし 問１４ ぜん息等の病気が原因で悩みや不安を感じていますか。あてはまるもの全てに○をつけてください。 １、医療費のこと ２、進学・就職・結婚などの生活のこと ３、仕事のこと ４、収入のこと ５、事業や家業の経営のこと ６、老後の生活のこと ７、その他（ ） 問１５ 東京都、川崎市などのいくつかの自治体ではぜん息患者等の医療費助成制度があることをご存じで すか。 １、知っている ２、知らない 問１６ ぜん息患者等への医療費助成制度の取り組みについてどのようにお考えですか。あてはまるもの全 てに○をつけて下さい。 １、国に制度を作ってもらいたい ２、制度創設のためにできることを協力したい ３、特に必要性を感じない ４、その他（ ） 問１７ 氏名 全国公害患者の会連合会では、ぜん息等でお困りの患者さんの相談や医療費助成等の相談活動を行 っています。こちらから連絡を差し上げてもよろしければ、氏名と連絡先をご記入下さい。 電話 住所 ご協力ありがとうございました。 （東京保険医協会経由）
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