期日前投票をされる際に、以下の宣誓書に予めご記入して頂きますと、受付が早く済みます。
期日前投票・
期日前投票・不在者投票宣誓書（
不在者投票宣誓書（兼請求書）
兼請求書）
私は、和歌山県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。
以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。
申請日を記入
平成　年　月　日
橋本市選挙管理委員会　委員長　島野　勝義　殿
氏名を記入
生　年
氏名（自署）
月　日
生年月日を記入
明・大・昭・平　年　月　日
現住所 橋本市　橋本１１１１番地　（アパート、マンション名、部屋番号を記入）
選挙人名簿に記載されている住所
（*現住所と異なる場合のみ記載）
理
由
1
2
3
4
5
性別を〇で囲む
性別
男・女
橋本市
該当する番号を○で囲んでください。
仕事・学業・地域行事の役員・本人又は親族の冠婚葬祭　その他（　）
１以外の用事又は事故のため、投票区の区域外へ外出・旅行・滞在
病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難
交通至難の島等（　）に居住・滞在
住所移転のため、他の市区町村に居住
該当項目を〇で囲む