期日前投票をされる際に、以下の宣誓書に予めご記入して頂き

 期日前投票をされる際に、以下の宣誓書に予めご記入して頂きますと、受付が早く済みます。
期日前投票・
期日前投票・不在者投票宣誓書(
不在者投票宣誓書(兼請求書)
兼請求書)
私は、橋本市議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。
以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。
申請日を記入
平成 年 月 日
橋本市選挙管理委員会 委員長 島野 勝義 殿
氏名を記入
生 年
氏名(自署)
月 日
生年月日を記入
明・大・昭・平 年 月 日
現住所 橋本市 橋本1111番地 (アパート、マンション名、部屋番号を記入)
選挙人名簿に記載されている住所
(*現住所と異なる場合のみ記載)
理
由
1
2
3
4
5
性別を〇で囲む
性別
男・女
橋本市
該当する番号を○で囲んでください。
仕事・学業・地域行事の役員・本人又は親族の冠婚葬祭 その他( )
1以外の用事又は事故のため、投票区の区域外へ外出・旅行・滞在
病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難
交通至難の島等( )に居住・滞在
住所移転のため、他の市区町村に居住
該当項目を〇で囲む