様式第 1 号 平成 年 月 日 道路管理者 橋 本 市 長 様 申請者住所 氏名 実印 ℡ 市道認定依頼書 下記土地に路線認定していただきたく、関係書類及び図面を添えて申し出ます。 記 【場所】 橋本市 番地先から 添付書類 1. 位置図 2. 道路の概要 3. 実測平面図 4. 実測縦横断図 5. 構造物の構造図 6. 構造計算書 7. 道路の区域を表示する図面（丈量図等に朱で着色） 8. 公図 9. 地籍測量図 10. 登記簿謄本 11. 土地調書 12. 路線調書 13. 協議書等の許可及び完了検査済書等の写し 14. 占用許可申請書（配水管、上水管、電柱等） 15. 印鑑証明 16. 現地写真 17. その他 （市長が必要と認める書類及び図面） （注）提出する書類及び図面の番号に○をつけて下さい。 番地先 市道認定に関する道路の概要 １ 計画概要 ２ 公の道路事業により設置した道路 事業名称 完了年月日 担当主管名 担当者名 施行業者名 ３ ２以外の道路 （ ） 都市計画法及び土地区画整理法の規定に適合する道路 （ ） 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号により設置した道路 （ ） 道路の両端が、公道に接続している道路 （ ） 道路の一端が、公道に接続しているもので、他端が公共公益施設に 連絡している道路 （ ） 国県道新設又は改良工事により不要となった旧国県道で、市道とし て管理することが適当である道路 （ ） その他 ４ 道路敷地の所有権 帰 属 ※ 未定の理由 （ 済 ・ 未定 ） ５ 構造・規格 起点・終点 起点 橋本市 終点 橋本市 備 用 途 幅 員 考 車道のみ ・ 車道及び歩道 ・ 歩行者専用道 路 ・ 自転車専用道路 ・ 自転車歩行者専用道 路 有効幅 m 員 延 長 m 転回広場 あ り な し 排水施設 あ り な し L 型 ・ U 型 ・ 暗渠型 ・ その他 舗 装 あ り な し コンクリート ・ アスファルト ・ その他 敷地境界 あ り な し 橋 梁 あ り な し 占用物件 あ り な し ６ その他
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