別紙１
特例入所を必要とする理由書
（フリガナ）
入所希望者（申込者）氏名
被保険者番号
要介護度
１　・　２
申込の年月日
年　月　日
居宅において日常生活を営むことが困難なことについて、以下のとおりやむを得ない事由があること
から、指定介護老人福祉施設等（施設名　）への特例入所を申し込みます。
居宅において日常生活を営むことが困難である理由（特例入所の該当要件）
1
□
認知症であることにより、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが
頻繁に見られる。
（日常生活自立度　Ⅰ　・　Ⅱ　・　Ⅱａ　・　Ⅱｂ　・　Ⅲ　・　Ⅲａ　・　Ⅲｂ　・　Ⅳ　・　Ⅴ　）
2
□
知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の
困難さ等が頻繁に見られる。
3
□
家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であ
る。
4
□
単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待でき
ない、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められない。
具体的な
状況
特記事項
記入担当者名
連絡先　

特別養護老人ホームの利用対象者の変更について（PDF：56KB）

特例入居申込書様式ダウンロード（PDF）

（情報提供）依頼申出書

Page 1 （参考様式） （提出先） 土浦市長 特 例 入 所 申 込 者 理 由 書 次

様式1－2号 氏 名 要 介 護 度 1 ・ 2 （具体的状況） 2 担当の介護支援

入 居 申 込 書 記 入 要 領

特 例 入 所 該 当 申 出 書

(要介護1又は2）に伴う意見書兼調査票(様式4)（PDF 106.4KB）

（特別養護老人ホーム） の入所基準変更のご案内

特別養護老人ホーム入所申込書（第1号様式 表・裏） （PDF 467.7KB）

指定介護老人福祉施設等入所申込書（PDF形式：57,4KB）

介護支援専門員意見書 (1/2)

入所申込書 [133KB pdfファイル]

特例入所用申込書（原則としてケアマネジャーが記入）（PDF：87KB）

詳しくは『特別養護老人ホーム輪中の郷 ご利用のしおり』

特別養護老人ホーム『淑徳共生苑』入所申込者の皆様へ

記者発表資料（PDF形式 409KB）

特例入所申込理由書

入居案内はこちら

様式3 特例入所対象者入所申込状況報告書 平成 年 月 日 松戸市長 様

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軽度者に対する福祉用具貸与の例外に係る医学的所見について