（様式２） 特 例 入 所 該 当 申 出 書 申出年月日： 年 月 日 施設長 様 特例入所の要件に該当するので、申し出ます。 ふりがな 該当者との 続柄 申 出 者 氏 名 住 所 ふりがな 生年 該 氏 月日 名 明・大・昭 年 月 日 当 被保険者番号 者 保険者名 保険者番号 □ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通 の困難さが頻繁に見られる。 特 例 入 所 の 要 件 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思 疎通の困難さ等が頻繁に見られる。 □ その他在宅生活が困難な状況 特例入所該当確認欄（確認年月日： 年 月 施 設 記 入 欄 ※ 特例入所該当確認欄については、確認方法を記載すること。 日）
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