入 居 申 込 書 記 入 要 領 ①申込者について 入居申込み後、確実に連絡がとれる方の住所・氏名続柄・電話番号を記入してください。 ②氏名・生年月日・現住所について 入居を希望している本人（以下本人）の「氏名」「生年月日」「現住所」を記入してくだ さい。 ③保険者・被保険者番号について 本人の介護保険被保険者証に記載されている「保険者」 「被保険者番号」「要介護度」「要 介護認定期間」を記入してください。 ④現況について 入居を希望されている本人が現在どこで生活しているかを当てはまる欄にチェックを入 れて下さい。また、 「施設や病院等に入っている」に該当した場合は施設名または病院名、 施設または病院等の所在地、入所または入院時期を記入してください。 ⑤介護者状況について 該当する欄にチェックを入れて下さい。 ⑦入居希望時期について 該当する欄にチェックを入れて下さい。 ⑧医療の状況について 該当する欄にチェックを入れて下さい。 また、現在治療を受けている場合はその病名等記入してください。注意事項等がある場 合は合わせて記入してください。 ⑨特例入所について 平成２７年４月より特養に入所できる方は原則として要介護度３以上の方のみとなりま したが、要介護度１～２の方でもやむを得ない事情等により特例的に入所ができます。 特例入所に該当する方は以下の事由に該当すると思われる数字にチェックを入れて下さ い。 １、認知症であることにより、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困 難さが頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態であること。 ２、知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通 の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態であるか否か。 ３、家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状 態であること。 ４、単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期 待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められないこ とにより、在宅生活が困難な状態であること。 また、その具体的な理由等も記入してください。 ⑩生活歴について これまでの本人の生活歴について、差し支えない範囲で記入してください。 ⑪申込状況について 当施設に入居の申込とは別に、他施設にも申込をされているかどうかを該当する欄にチ ェックを入れて下さい。すでに申込をされている施設があればその施設名を記入してく ださい。また、今後申込を行う予定がある施設がある場合はその施設名も記入してくだ さい。 ⑫主たる介護者について 本人を日頃、介護なさっている方について記入してください。 意見欄には特に介護上での悩み等があれば記入してください。 ⑬紹介事業所について 当施設に申込む際に、当施設の紹介を受けた居宅介護支援事業または在宅介護支援セン ターがあればその事業所（センター）名、電話番号、担当者を記入してください。
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