特別養護老人ホームの利用対象者の変更について
○ 重度の要介護状態で、特別養護老人ホームへの入所を希望しながら、在宅での生活を余儀なくされ
ている高齢者が数多く存在していること等を踏まえ、特別養護老人ホームについては、在宅での生
活が困難な中重度の要介護者の方を支える施設としての機能に重点化する必要があります。
○ そのため、特別養護老人ホームへの新規入所者を要介護３以上の方に限定します。（既入所者を除
く。
）
○ ただし、要介護１・２の方については、以下の要件に該当し、特別養護老人ホーム以外での生活が
著しく困難であると認められる場合、特例的に、特別養護老人ホームの利用対象者となります。
＜特例的な入所が認められる場合の要件＞
① 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻
繁に見られること。
② 知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困
難さ等が頻繁に見られること。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であるこ
と。
④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、
かつ、介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

特例入所を必要とする理由書（写）～（データ）

特例入居申込書様式ダウンロード（PDF）

Page 1 （参考様式） （提出先） 土浦市長 特 例 入 所 申 込 者 理 由 書 次

様式1－2号 氏 名 要 介 護 度 1 ・ 2 （具体的状況） 2 担当の介護支援

（情報提供）依頼申出書

(要介護1又は2）に伴う意見書兼調査票(様式4)（PDF 106.4KB）

（特別養護老人ホーム） の入所基準変更のご案内

入 居 申 込 書 記 入 要 領

特 例 入 所 該 当 申 出 書

指定介護老人福祉施設等入所申込書（PDF形式：57,4KB）

介護支援専門員意見書 (1/2)

入所申込書 [133KB pdfファイル]

特例入所用申込書（原則としてケアマネジャーが記入）（PDF：87KB）

詳しくは『特別養護老人ホーム輪中の郷 ご利用のしおり』

ダウンロード（79KB）

特別養護老人ホーム『淑徳共生苑』入所申込者の皆様へ

山形県特別養護老人ホーム入所指針 山形県特別養護老人ホーム入所

特例入所申込理由書

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特別養護老人ホームの入所基準変更のお知らせ （指定介護老人福祉施設）

介護支援専門員等意見書 [PDF形式 222KB]

福岡県指定介護老人福祉施設等入所指針