（様式４）年施設長月日殿申請者氏名申請者住所武蔵野市特別養護老人ホーム入所対象者（要介護１又は２）に伴う意見書兼調査書入所申込者（本人）介護保険被保険者番号要介護度及び認定有効期間要介護度認定有効期間年月日～１２年月日まで入所要件（緊急度など特別な事由） □１．認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態であること。 □２．知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態であること。 □３．家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であることにより、在宅生活が困難な状態であること。 □４．単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であることにより、在宅生活が困難な状態であること。【具体的な理由（エピソード等）】 ※入所判定対象者の選定要件については、裏面をご覧ください。指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設（以下「施設」という。）については、「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成 11 年３月 31 日厚生省令第 39 号）第７条に規定する「入退所」及び「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準の一部を改正する省令」（平成 14 年８月７日厚生労働省令第 104 号）に基づくものである。介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第８条第 21 項の改正と、それに伴う介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 条）の改正により、平成 27 年４月 1 日以降の施設への入所が原則要介護３以上の方に限定される一方で、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることによる要介護１又２の方の特例的な施設への入所が認められることとなった。１．入所判定対象者の選定（１）入所判定の対象となる者は、入所申込者のうち、要介護３から要介護５までの要介護者及び、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることによる要介護１又は２の方の特例的な施設への入所が認められる者とする。（２）特例入所の要件に該当することの判定に際しては、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることに関し、以下の事情を考慮する。 ① 認知症である者（認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱｂ以上）であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態であること。 ② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態であること。 ③ 家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であることにより、在宅生活が困難な状態であること。 ④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であることにより、在宅生活が困難な状態であること。