第１号様式（表） 受付施設 <杉並区> 入 所 申 込 書 の 記 入 方 法 特別養護老人ホーム入所申込書 （ 新規 ・ 変更 ） ・ 以下の注意事項にそって記入してください 。 受付者氏名 特別養護老人ホーム施設長 様 フ リ ガ ナ ・変更 － 申込み中の状況変更 続 柄 氏 名 申 込 住 所 〒 者 電 話 上記以外の連絡先 ▼該当する方に○をつけて下さい。 ・新規 － 初めての申込み 申込日 平成 年 月 日 ＊入所希望者の状態等が変わった場合には、２年間の有効期限を待たず、変更の 申込書を提出して下さい。 氏名 続柄 電話 住所 ※ 電話番号は日中連絡が取れるところを記入してください。 ▼申込者 ※ 第一次評価結果のお知らせを入所希望者の住民票の住所に郵送します。 ・ 「続柄」は、ご本人から見たあなた（申込者）の関係を記入して下さい。 それ以外の場所に郵送する場合には下記に記入してください。 （郵送先） 氏 名 住 所 続柄 ・ 電話番号は、日中必ず連絡が取れるところ（携帯、勤務先など）を記入してください。 電話 〒 介護保険 被保険者番号 有効期限 平成 年 月 日 フリガナ 要介護度 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ▼入所希望者 ・ ご本人の氏名・生年月日・住民票住所・杉並区内居住の方は居住年数を記入します。 入 性 別 男 ・ 女 所 氏 名 希 望 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 （ ）歳 者 住民票住所 （区内居住年数 年） □自宅 □病院 本 □介護老人保健施設 人 の □介護療養型医療施設 居 所 □グループホーム □ケアハウス ・介護保険被保険者証を確認して、被保険者番号・有効期限・要介護度（○を付ける） を記入します。 ＊介護保険被保険者証の写しを添付して下さい。 住民票住所・介護保険の保険者が杉並区以外の方は、介護度が変わった場合など 杉並区で確認することができないため、必ず添付願います。 【病院・施設名】 【入院・入所期間】 平成 年 月から ▼本人の居所 【住所】 該当するところに☑をし、あてはまるところが無い場合、その他に具体的にお書き下さい。 自宅以外に☑の場合は、【病院・施設名】欄以下を記入してください。 □その他（ ） 【電話番号】 私は、特別養護老人ホーム入所申込みにあたり、受付施設がこの申込みに関する情報を杉並区担当課 及び入所希望施設に対し提供することに同意します。また、担当課及び入所希望施設が介護保険要介護 同 認定調査票等の情報を介護保険課より提供を受けることに同意します。 意 書 本人署名 代筆者氏名 （関係） （本人が記入できない場合は、代筆者が両方お書き下さい。） ◎裏面もご記入ください ▼同意書 同意する内容を確認し、本人または代筆者が必ず記入してください。 第１号様式（裏） 希望施設を記入してください。 第１希望 第２希望 第３希望 ( ) ( ) ( ) ☆上記以外に希望施設がある場合は下記施設欄に○をつけてください。 ☆以前に申込みをしていて、希望する施設を変更する場合には、希望する施設の全てに○をつけてくださ い。 杉並区内施設 ｱ ｲ ｳ ｴ ｵ ｶ ｷ ｸ ｹ ｺ ｻ ｼ ｽ 浴風会 上井草園 さんじゅ阿佐谷 さんじゅ久我山 和田堀ホーム 沓掛ホーム すぎなみ正吉苑 サンフレンズ善福寺 マイルドハート高円寺 救世軍恵みの家 和泉サナホーム 愛敬苑 おぎくぼ紫苑 杉並区外施設 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 個室ユニット型 個室ユニット型 個室ユニット型 個室ユニット型 個室ユニット型 個室ユニット型 A B C D E F G H I J K L M やすらぎの里大泉 第二光陽苑 清明園 五日市ホーム 長舟園 絹の道 あゆみえん ※１ もくせいの苑 第２サンシャインビラ けんちの里 みずほ園 日の出紫苑 藤香苑 ▼希望施設 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 個室ユニット型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 従 来 型 ▼希 望 施 設 希望順位がある場合は、上記の第１希望から第３希望の（ ）に施設名を記入し 希望順位がある場合は、上記の第１希望から第３希望の（ ）に てください。 希望順位が特にない場合は、下の一覧の施設名左の空欄に○を付けて下さい。 ※ 何ヵ所でも希望できます。 ※ 注 意 点 希望した施設（○をつけた施設）から、入所の打診があった際、やむを得な い事情以外で断ると、入所の申込みはすべての施設で無効となります。 ご家族・ご親族で十分検討のうえ、希望施設をお選びください。 (注)個室ユニット型 ・・ 生活保護を受給中の方は、居住費について事前にケースワーカーに相談してください。 （社会福祉法人等利用者負担の軽減制度） ※１ Ｈ２８年８月７日に移転予定。個室ユニット型へ変更。 （ 該当する内容に☑、及び申請理由を記入してください。） □ねたきり等により、食事、排泄、入浴等日常生活全般に介助が必要なため ☑認知症等により常時の見守り、介助が必要なため ☑介護する者がいない、または介護者が入院等で介護できないため ☑介護するものが「高齢」、「障害」、「疾病」、「就労」、「別居」等により十分な介護が困難なため □介護する者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護ができないため 該当するものす □居住環境の事情により十分な介護が困難なため べて☑してくだ □施設や病院等から退所を求められているが自宅での介護が困難なため ☑介護保険の居宅サービスを、給付の限度額を超えて利用しており、経済的負担が大きいため さい。 □他の施設に入院、入所中だが、経済的負担が大きいため ≪具体的にお書きください≫ 申請理由 及び 介護上の （例） 特別な状況 記入者氏名 （ ） 続柄 （ ） 高齢者夫婦で、なんとか生活をしてきたが、介護者である妻が倒れ入院となった。 そのため、介護者がいない状態で、他区に住む長女が通ってきている。しかし、本人は 認知症により昼夜逆転していて、夜に起きて歩き回り、過去に何度も転倒している。昼 間は、ヘルパーが入り対応しているが、見守りが足りないため自費のヘルパーも入って もらい、費用的にも貯金が尽きてきた。長女も仕事の合間をぬって通っており他に頼め る親族もいないため、自宅での介護が限界になってきた。 ▼申 請 理 由 申請理由に該当するものにすべて☑をし、その内容を下の〔 〕内に具体的に 記入してください。 特に在宅生活が困難である、介護者の負担が著しく大きいなど入所を強く希望 する理由をご記入ください。 ・記入者氏名も忘れずにご記入ください。
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