様 式 第 １ 号 (第 ４ 条 関 係 )
袖ケ浦市がん検診推進事業検診費用助成金交付申請書
年
袖ケ浦市長
月
日
様
申請者
住所
氏名
印
連絡先
袖ケ浦市がん検診推進事業検診費用助成要綱第４条の規定により、下記
のとおり申請します。
記
1
交付申請額
2
添付書類
円
領収書
該 当 す る ク ー ポ ン 券 (未 使 用 の も の )
上記のがん検診推進事業検診費用助成金を次の口座に振り込んでくださ
い。
銀行
信用金庫
本店
金融機関名
信用組合
農協
口座種別
口座番号
普通・当座
フリガナ
口座名義人
支店

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